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近日，財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委等四部門制定印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，旨在推動(dòng)公立醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)。
《指導(dǎo)意見》要求，強(qiáng)化資產(chǎn)管理，嚴(yán)格按規(guī)定程序配置各類設(shè)備資產(chǎn)，嚴(yán)禁舉債購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備，規(guī)范國(guó)有資產(chǎn)出租出借和處置行為，落實(shí)定期清查盤點(diǎn)制度。嚴(yán)格控制對(duì)外投資，明確對(duì)外投資的可行性評(píng)估與投資效益分析等相關(guān)內(nèi)容。
《指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)基本建設(shè)項(xiàng)目管理，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)和超標(biāo)準(zhǔn)裝修，規(guī)范基本建設(shè)項(xiàng)目的全過(guò)程管理。加強(qiáng)多院區(qū)建設(shè)管理，嚴(yán)禁未批先辦、未批先建，堅(jiān)決杜絕無(wú)序擴(kuò)張。
關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見
為貫徹落實(shí)中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)會(huì)監(jiān)督工作的意見》有關(guān)要求，推動(dòng)公立醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，提升公立醫(yī)院內(nèi)部治理水平和公共服務(wù)效能，現(xiàn)提出如下意見。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的二十大、二十屆中央紀(jì)委二次全會(huì)、國(guó)務(wù)院廉政工作會(huì)議精神，以人民健康為中心，將公平可及、群眾受益作為出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，堅(jiān)持公益性原則，全面規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)，建立健全科學(xué)有效的內(nèi)部制約機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境，有效防控公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，為推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略提供有力支撐。
（二）基本原則。
１．堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。充分發(fā)揮黨的領(lǐng)導(dǎo)政治優(yōu)勢(shì)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)落實(shí)到公立醫(yī)院內(nèi)部控制建立、實(shí)施與評(píng)價(jià)監(jiān)督的全過(guò)程，確保黨中央、國(guó)務(wù)院重大決策部署有效貫徹落實(shí)。
２．堅(jiān)持系統(tǒng)思維。公立醫(yī)院內(nèi)部控制要確保覆蓋各項(xiàng)經(jīng)２濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)，貫穿決策、執(zhí)行、監(jiān)督全過(guò)程，與內(nèi)部審計(jì)、巡視巡察、紀(jì)檢監(jiān)察等其他各類監(jiān)督機(jī)制有機(jī)貫通融合，構(gòu)建內(nèi)外協(xié)同、銜接高效、運(yùn)轉(zhuǎn)有序的內(nèi)部控制工作機(jī)制。
３．堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向。針對(duì)公立醫(yī)院重點(diǎn)業(yè)務(wù)和問(wèn)題頻發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，查找風(fēng)險(xiǎn)隱患，形成風(fēng)險(xiǎn)清單，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，加強(qiáng)問(wèn)題整改，推動(dòng)有關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)政策制度內(nèi)化為內(nèi)部控制制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程，建立長(zhǎng)效機(jī)制，突出重點(diǎn)，講求實(shí)效，切實(shí)提高內(nèi)部控制工作的針對(duì)性和有效性。
４．堅(jiān)持動(dòng)態(tài)適應(yīng)。公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定和公立醫(yī)院的實(shí)際情況，并隨著外部環(huán)境的變化、公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)的調(diào)整和管理要求的提高，不斷優(yōu)化完善，適應(yīng)新時(shí)代新環(huán)境新變化的需求。
（三）主要目標(biāo)。
推動(dòng)公立醫(yī)院全面貫徹落實(shí)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財(cái)會(huì)〔２０１２〕２１號(hào)）、《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告管理制度（試行）》（財(cái)會(huì)〔２０１７〕１號(hào)）、《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔２０２０〕２７號(hào)）、《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔２０２０〕３１號(hào)）等制度辦法，到２０２５年底，建立健全權(quán)責(zé)清晰、制衡有力、運(yùn)行有效、監(jiān)督到位的內(nèi)部控制體系，強(qiáng)化財(cái)經(jīng)紀(jì)律剛性約束，合理保證公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)合法合規(guī)、資產(chǎn)＊＊和使用有效、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，有效防范舞弊和３預(yù)防腐敗，提高資源配置和使用效益。
二、主要任務(wù)和措施
（一）持續(xù)優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境。
１．充分發(fā)揮公立醫(yī)院黨委在內(nèi)部控制建設(shè)中的領(lǐng)導(dǎo)作用，明確公立醫(yī)院黨委主要負(fù)責(zé)人是整體內(nèi)部控制建設(shè)與實(shí)施的＊＊責(zé)任人，明確黨政領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員作為各自分管領(lǐng)域內(nèi)部控制建設(shè)與實(shí)施的負(fù)責(zé)人，將內(nèi)部控制工作納入黨政領(lǐng)導(dǎo)班子年度履職清單。
２．建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組或內(nèi)部控制委員會(huì)工作機(jī)制，鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合職能部門作為內(nèi)部控制建設(shè)的牽頭部門，鼓勵(lì)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門或＊＊的相關(guān)部門對(duì)內(nèi)部控制建立和實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)，明確公立醫(yī)院內(nèi)部各部門是本部門內(nèi)部控制建設(shè)和實(shí)施的責(zé)任主體，部門負(fù)責(zé)人對(duì)本部門的內(nèi)部控制有效性負(fù)責(zé)。
３．建立健全公立醫(yī)院議事決策機(jī)制，“三重一大”事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行集體決策程序。完善內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責(zé)任制，實(shí)行內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位輪崗制度，明確輪崗周期。不具備輪崗條件的公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取專項(xiàng)審計(jì)等控制措施。
４．強(qiáng)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制文化建設(shè)，創(chuàng)新方式方法，定期組織黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和干部職工學(xué)習(xí)內(nèi)部控制知識(shí)，開展內(nèi)部控制典型案例的學(xué)習(xí)交流，提高全體人員對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域共性風(fēng)險(xiǎn)及本醫(yī)院個(gè)性風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，確保內(nèi)部控制理念入腦入心，持續(xù)營(yíng)造公立醫(yī)院全體人員學(xué)習(xí)內(nèi)部控制、人人參與內(nèi)４部控制的良好氛圍。
５．加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制人才隊(duì)伍建設(shè)，定期組織開展內(nèi)部控制培訓(xùn)，提升公立醫(yī)院內(nèi)部控制人員的專業(yè)技能和綜合素質(zhì)，為內(nèi)部控制建設(shè)提供人力資源保障。
（二）切實(shí)加強(qiáng)公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作。
６．健全完善定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，公立醫(yī)院至少每年組織一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并形成書面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。當(dāng)外部環(huán)境、業(yè)務(wù)活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)或管理要求等發(fā)生重大變化時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重新評(píng)估。
７．鼓勵(lì)有條件的公立醫(yī)院聘請(qǐng)具有勝任能力的第三方機(jī)構(gòu)開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作。
８．加強(qiáng)公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的針對(duì)性，在開展單位層面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)對(duì)涉及資金規(guī)模較大、廉政風(fēng)險(xiǎn)較高、業(yè)務(wù)模式較新、影響可持續(xù)發(fā)展等領(lǐng)域進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
９．進(jìn)一步提升公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力，綜合運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)降低、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)承受等風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的有效控制。
（三）著力完善公立醫(yī)院重點(diǎn)業(yè)務(wù)及高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域的內(nèi)部控制措施。
１０．加強(qiáng)預(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算剛性約束，建立預(yù)算執(zhí)行、分析和改進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)預(yù)算調(diào)整審批控制，堅(jiān)持“無(wú)預(yù)算不支出”原則，落實(shí)全過(guò)程預(yù)算績(jī)效管理。
１１．健全收支管理，依法依規(guī)組織各類收入，規(guī)范各類５支出的審批流程，明確資金流向和使用范圍，確保不相容崗位職責(zé)分離與授權(quán)審批，進(jìn)一步明確收入管理、票據(jù)管理、支出管理、公務(wù)卡管理、醫(yī)療費(fèi)用管理的控制點(diǎn)，嚴(yán)控“三公”經(jīng)費(fèi)支出。
１２．加強(qiáng)采購(gòu)管理，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)政策，明確職責(zé)劃分與歸口管理，確定藥品、醫(yī)用耗材、儀器設(shè)備、科研試劑等品類多、金額大的物資和設(shè)備，以及信息系統(tǒng)、委托（購(gòu)買）服務(wù)、工程物資等采購(gòu)過(guò)程中的關(guān)鍵管控環(huán)節(jié)和控制措施。
１３．強(qiáng)化資產(chǎn)管理，嚴(yán)格按規(guī)定程序配置各類設(shè)備資產(chǎn)，嚴(yán)禁舉債購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備，規(guī)范國(guó)有資產(chǎn)出租出借和處置行為，落實(shí)定期清查盤點(diǎn)制度。嚴(yán)格控制對(duì)外投資，明確對(duì)外投資的可行性評(píng)估與投資效益分析等相關(guān)內(nèi)容。
１４．加強(qiáng)基本建設(shè)項(xiàng)目管理，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)和超標(biāo)準(zhǔn)裝修，規(guī)范基本建設(shè)項(xiàng)目的全過(guò)程管理。加強(qiáng)多院區(qū)建設(shè)管理，嚴(yán)禁未批先辦、未批先建，堅(jiān)決杜絕無(wú)序擴(kuò)張。
１５．完善合同管理，明確合同管理歸口部門、合同各相關(guān)部門職責(zé)權(quán)限，加強(qiáng)合同合法性審查、授權(quán)管理、合同簽署和履行管理。
１６．嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門）批準(zhǔn)范圍開展診療活動(dòng)，診療項(xiàng)目的收費(fèi)應(yīng)當(dāng)符合物價(jià)部門、醫(yī)保部門政策。加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)自查管理，建立依法執(zhí)業(yè)自查工作制度，對(duì)執(zhí)業(yè)活動(dòng)依法依規(guī)情況進(jìn)行檢查。
１７．規(guī)范使用醫(yī)?；?，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保政策，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)保管理促進(jìn)臨床合理診療，完善醫(yī)?；鹗褂霉芾?，定期檢查本單位醫(yī)保基金使用情況。
１８．嚴(yán)格執(zhí)行教育項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的預(yù)算控制和閉環(huán)管理。優(yōu)化完善科研項(xiàng)目管理制度，確?？蒲凶灾鳈?quán)接得住、管得好。
１９．完善互聯(lián)網(wǎng)診療管理，明確歸口管理部門、各部門權(quán)責(zé)界定，健全與第三方合作的評(píng)估、審批程序。
２０．優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體管理，明確醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)的審批程序，明確牽頭醫(yī)院與醫(yī)聯(lián)體成員之間的職責(zé)權(quán)限、業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)、診療服務(wù)與收費(fèi)、資源與信息共享、績(jī)效與利益分配等制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)的監(jiān)督。
２１．加強(qiáng)生物＊＊管理，規(guī)范生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床研究管理，強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)室生物＊＊風(fēng)險(xiǎn)管控，加強(qiáng)人類遺傳資源采集、保藏、利用、對(duì)外提供等活動(dòng)的管理和監(jiān)督，健全生物＊＊相關(guān)管理制度，筑牢公立醫(yī)院生物＊＊防線。
（四）全面提升公立醫(yī)院內(nèi)部控制的信息化水平。
２２．充分利用信息化技術(shù)手段，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，落實(shí)管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化、信息智能化的建設(shè)要求。
２３．推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)融入公立醫(yī)院信息化建設(shè)，將崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、制度流程、控制措施以及數(shù)據(jù)需求嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，通過(guò)信息化的方式進(jìn)行固化，確保各項(xiàng)業(yè)務(wù)７活動(dòng)可控制、可追溯，有效減少人為違規(guī)操縱。
２４．加強(qiáng)公立醫(yī)院信息平臺(tái)化、集成化建設(shè)，積極探索打通各類信息系統(tǒng)之間的壁壘，保障公立醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享，實(shí)現(xiàn)各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)的資金流、實(shí)物流、信息流、數(shù)據(jù)流有效匹配和順暢銜接。
２５．加強(qiáng)公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)＊＊與數(shù)據(jù)＊＊建設(shè)，強(qiáng)化賬戶授權(quán)管控要求，建立數(shù)據(jù)分類分級(jí)保護(hù)制度，保障網(wǎng)絡(luò)信息的存儲(chǔ)＊＊，以及數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、傳輸和使用過(guò)程中的＊＊，防止患者隱私和個(gè)人信息被泄露。
（五）強(qiáng)化對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)與監(jiān)督。
２６．公立醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部控制評(píng)價(jià)辦法，定期對(duì)內(nèi)部控制體系建立與實(shí)施情況進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，科學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的有效性。鼓勵(lì)有條件的公立醫(yī)院委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行評(píng)價(jià)。
２７．按照財(cái)政部門和上級(jí)主管部門要求，公立醫(yī)院應(yīng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確報(bào)送內(nèi)部控制報(bào)告，加強(qiáng)內(nèi)部控制報(bào)告審核工作，提高內(nèi)部控制報(bào)告質(zhì)量。
２８．根據(jù)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)中所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，強(qiáng)化問(wèn)題整改，明確整改責(zé)任落實(shí)，及時(shí)制定整改措施，完善內(nèi)部控制制度，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制工作閉環(huán)管理。
２９．加強(qiáng)內(nèi)部控制成果應(yīng)用，鼓勵(lì)將內(nèi)部控制評(píng)價(jià)結(jié)果和內(nèi)部控制報(bào)告作為績(jī)效管理、監(jiān)督問(wèn)責(zé)等工作的重要依據(jù)，提高廣大干部職工對(duì)內(nèi)部控制的重視程度。
３０．完善內(nèi)部控制監(jiān)督的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，將內(nèi)部控制建立及實(shí)施情況與內(nèi)部審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察等其他內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制有效聯(lián)動(dòng)，充分利用黨和國(guó)家各項(xiàng)監(jiān)督體系成果，形成監(jiān)督合力。
三、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
各級(jí)財(cái)政部門要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的政策指導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門）要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的指導(dǎo)和督促工作，確保公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)有效落地。各級(jí)醫(yī)保等相關(guān)部門要結(jié)合職責(zé)分工，協(xié)同推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)。
（二）制定工作方案。公立醫(yī)院要按照本指導(dǎo)意見確定的總體要求和主要任務(wù)，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定工作方案，健全工作機(jī)制，明確任務(wù)分工，加大保障力度，層層壓實(shí)責(zé)任，充分利用信息化技術(shù)手段，積極推動(dòng)內(nèi)部控制在本單位的落地見效。
（三）強(qiáng)化監(jiān)督檢查。各級(jí)財(cái)政部門、衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門）、醫(yī)保部門，要按照各自職責(zé)分工，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建立與實(shí)施情況的監(jiān)督檢查，針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，督促公立醫(yī)院及時(shí)制定整改措施，建立長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化內(nèi)部控制體系。同時(shí)加強(qiáng)與審計(jì)、巡視巡察、紀(jì)檢監(jiān)察等部門的溝通協(xié)調(diào)和信息共享，形成全方位、多維度的內(nèi)部控制監(jiān)督格局。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各級(jí)財(cái)政部門、衛(wèi)生健康行政部９門（含中醫(yī)藥主管部門）、醫(yī)保部門和各公立醫(yī)院要加大宣傳教育力度，加強(qiáng)政策指導(dǎo)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，廣泛宣傳內(nèi)部控制建設(shè)的必要性和重要意義，積極推廣內(nèi)部控制建設(shè)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和典型做法，引導(dǎo)公立醫(yī)院廣大干部職工自覺提高風(fēng)險(xiǎn)防范和權(quán)力規(guī)范運(yùn)行意識(shí)，為全面推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)營(yíng)造良好的環(huán)境和氛圍。
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