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海南省依托全省醫保基金統收統支優勢，實現省級結算平臺直接撥付全省醫院醫療費用，并不斷探索推動全省范圍醫保基金即時結算工作，大幅提高基金撥付效率，緩解醫療機構資金周轉壓力。
一、聚焦“垂直管理”，駛入即時結算“直通車”
“我們醫院作為全海南體量最大的醫院之一，每年同各個市縣都產生非常大的醫療費用，以往每個月都得和全省１９個醫保經辦機構一家一家的申報費用結算，工作對接起來常常是顧得了這頭、顧不了那頭，年未臨近清算的時候更是如此”，海南醫科大學第一附屬醫院醫保辦負責人張娉說。
為解決傳統的“多對多”醫保費用結算模式帶來的不便，海南省致力完善基金結算垂直管理模式，構建快捷、便利的醫保基金統一結算創新機制，２０２３年１０月１日開始啟動醫保基金省級統一結算支付，由省醫保中心統一支付全省醫院的醫保費用，醫療機構只需要對接省醫保中心一家經辦機構即可開展全省醫保費用的申報、對賬、結算業務。
“現在我們只需要在系統上操作一次，就能一次性向省醫保中心申報不同市縣參保人在我們醫院產生的醫保費用；平時對賬也只需要對接省醫保中心一家，不用再挨家挨戶與全省１９個經辦機構對賬了，醫保結算就好像車輛上了高速公路一樣通暢！”張娉對當前海南省醫保基金省級統一結算支付機制表示高度的認可。
二、聚焦“流程優化”，跑出即時結算“加速度”
“之前我們申報醫保費用結算后，至少需要一兩個月才能夠從各個經辦機構陸陸續續完成回款，現在最快的時候，第２天就回款了！讓我們基層醫療機構大大緩解了墊資壓力。”海南省陵水縣德方興中醫門診部負責人劉曉梅感慨到。
自海南省啟動醫保基金省級統一結算支付以來，持續推動優化結算模式、升級信息系統等多舉措改革，一改過去“當月費用、次月申報、３０日撥付”的結算方式，在全省范圍建立起省醫保中心直接與醫院之間“一對多”的即時結算模式，通過省級結算平臺（即省級一個賬戶）來撥付全省的職工醫療、居民醫療保險基金待遇和各類預付、清算資金，醫藥機構的回款周期從“一月一付”加快到申報后７天支付，由省中心依據“每月申報費用的９０％”直接撥付給醫藥機構，經辦效率和醫保基金回款速度大幅提升。
“以前我們都是在每個月固定的時間才能進行費用申報，加上各種審核流程，醫院能夠在申報的次月底拿到上個月的醫保結算費用已經很不錯了。現在省里推行統一支付和即時結算以后，我們每個月可以自由選擇申報時間，最遲三個工作日就能到賬，真的是給我們醫院日常運營莫大的支持！”劉曉梅為海南省醫保中心暖心改革舉措衷心點贊，同時還親自將印有“集中支付惠百姓，一心為民辦實事”的錦旗送到了海南省醫保中心。
據了解，醫保基金省級統一支付和即時結算改革實施以來，海南省統一支付基本醫療保險費用２１１．４９億元。為進一步推進即時結算工作，從２０２４年１２月１日起，海南省醫保中心將支付給醫藥機構的預付資金撥款周期從實施初期的申報后７天撥付優化調整為最快于申報后的次日撥付，醫藥機構資金周轉效率再次加速。
三、聚焦“智能監控”，夯實即時結算“壓艙石”
“全省醫保基金統一支付和即時結算改革的順利推進，既離不開完善的流程機制和高效的信息系統，同時也離不開智能監控的‘保駕護航’。應該說，正是依賴于智能監控的有效監管，才能讓即時結算在安全可靠的前提下，實現快速高效。”海南省醫保中心相關負責人介紹到。
海南省醫保部門積極構建事前、事中、事后全流程醫保基金監管機制，大力推進智能監管系統應用，推動基金監管關口前移，在啟動醫保基金省級統一支付和即時結算改革之前，就已經實現“智能審核事前提醒”定點醫療機構全覆蓋，實時監管全部險種的住院、普通門診、特殊門診、異地就醫、計生手術等醫療費用。
“事前提醒豐富的應用場景與精準的提醒規則，有效的幫助我們醫務人員最大程度避免違反醫保政策的風險，也讓我們在工作中很快熟悉醫保相關支付政策規定，我們醫院是十分支持和認可事前提醒這套監控體系的。”廣東省中醫院海南醫院醫保辦主任黃家彥表示到。
據了解，目前海南省醫保事前提醒規則已擴充到１７大類４４０小類２４２４１９條，累計提醒違規１２７．２７萬次，累積事前提醒服務醫療機構３２５６家，記錄提醒疑似違規金額５３３９１．９７萬元。通過推動醫保監管關口前移，海南省實現醫療機構事前提醒全覆蓋，從源頭上筑牢風險防控“堤壩”，最大程度確保醫保基金在高速流轉的即時結算環節安全。
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