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２３日，國家醫保局舉行新聞發布會，介紹醫保支付方式改革方案。
國家醫保局：超九成統籌地區開展按病組和病種分值付費
截至２０２３年底，全國超九成的統籌地區已經開展了按病組和病種分值付費支付方式改革，這對促進醫療機構主動控制成本、規范診療行為起到了積極作用。
醫保支付方式，指的是醫保部門對醫療機構支付、結算醫療費的方式。
一直以來，我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，藥品、耗材、服務項目，用了多少結算多少，這種醫保支付方容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為。與傳統按項目付費相比，按病組和病種分值付費，通過歷史數據精準測算，能夠提升醫保基金的精細化管理，改變醫療機構“多花錢、賺錢多”的基本模式，促進醫療機構重視成本管控，降本增效。
２０１９年起，我國啟動以按病組和病種分值付費為主的支付方式改革試點。截至２０２３年底，全國九成以上統籌地區開展了按病組和病種分值付費，２６個省份已實現省域內所有統籌地區全覆蓋，改革成效初步顯現。
國家醫保局醫藥管理司司長 黃心宇：改革后醫療機構診療行為更加規范，時間和費用消耗指數下降、平均住院日縮短。同時，對一些適宜在一二級醫療機構治療的病種實行不同級別機構的“同病同付”，調動基層機構診療積極性，支持分級診療，改善醫療服務可及性。各級醫療機構適應支付方式改革要求，在控成本、降藥耗上持續發力。２０２２年全國三級公立醫院績效考核結果顯示，三級公立醫院醫療服務收入占比較上年提升０．７個百分點，醫療機構收入結構持續優化。２０２３年，在全國醫療服務量、住院人次數顯著增長的情況下，全國基本醫保支出增速保持穩定。
動態調整疾病分組 優化醫保付費技術標準
近年來，我國持續推進醫保支付方式改革。國家醫保局近日印發《按病組和病種分值付費２．０版分組方案》，對疾病分組進行動態調整，優化了醫保付費技術標準。
按病組和病種分值付費試點初期分別使用１．０版分組方案和病種庫，但隨著改革的深入，出現了現行分組不夠精準、不夠貼近臨床等問題，主要集中在重癥、血液等病例按病組支付標準與臨床實際發生費用差距比較大的組別。因此，動態調整分組是確保醫保支付方式科學性、避免醫療機構對抗支付方式改革，實現醫保、醫療協同治理和發展的關鍵舉措。
北京市醫保局副局長白玉杰：我們時刻關注臨床醫學的發展，在改革過程中，對臨床意見比較集中的問題進行分類分析，結合數據驗證結果，優化分組方案，使之與臨床需求相匹配。重點對重癥醫學、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等１３個學科，以及聯合手術、復合手術問題進行了優化完善，有效回應了臨床訴求，分組方案２．０版更加體現了“醫保醫療協同、相向而行”的價值導向。
為解除醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，國家醫保局要求，各地要用好特殊病例單獨評議機制，對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按病組和病種分值付費的病例，醫療機構可自主申報單獨評議。
為減輕醫療機構資金壓力，國家醫保局要求提升結算清算水平，次年６月底前全面完成前一年度基金清算。要認真組織開展月結算工作，原則上費用結算時間自申報截止次日起不超過３０個工作日。鼓勵通過基金預付緩解醫療機構資金壓力，各地可根據基金結余情況向定點醫療機構預付１個月左右的預付金。同時，醫療機構不得將按病組和病種分值付費支付標準作為限額，對醫務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。
各地要加快推進年度醫保基金清算工作
國家醫保局今天舉行發布會介紹醫保按病組和按病種分值付費新版分組方案。作為配套措施，國家醫保局提出對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等情況，醫療機構可自主申報特例單議。同時要求各地要加快推進年度醫保基金清算工作，確保次年６月底前全面完成清算。
方案要求，各地要加快推進年度基金清算工作，確保次年６月底前全面完成清算。
要按協議落實“結余留用、合理超支分擔”機制，確保約定的預算全部用于結算清算，保證醫療機構合理權益。
要注重激勵與約束并重，將醫保對定點醫療機構的績效考核結果與清算相結合，讓管理好、效率高、政策執行到位的定點醫療機構分享更多醫保紅利。
各統籌地區要認真組織開展月結算工作，進一步提升結算效率，原則上費用結算時間自申報截止次日起不超過３０個工作日。
支持有條件的地區進一步完善預付金管理辦法，通過預付部分醫保資金的方式幫助定點醫療機構緩解資金壓力。
各地醫保部門可根據基金結余情況，向定點醫療機構預付１個月左右的預付金。
今年９月底前，各級醫保部門要對２０２３年以前按照協議約定應付未付的醫保基金（含居民醫保大病保險等）開展全面清理，維護定點醫藥機構合法權益。國家醫保局將適時進行督導。
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