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隨著我國老齡化加速期的到來，疾病譜改變帶來結構性醫療變化，康復護理等延續性醫療需求急劇增加，探索合理的急性后期康復支付方式，成為改革和完善醫保制度的重要方向。
２０１９，國家醫保局印發《國家醫療保障疾病診斷相關分組（ＣＨＳ－ＤＲＧ）分組與付費技術規范》，明確提出ＤＲＧ付費不適用于康復病例、需要長期住院的病例等。同樣，康復類及護理類等住院時間較長的病例不宜納入ＤＩＰ范圍。
而ＰＤＰＭ的出現，建立了更為合理的急性后期康復支付方式，解決部分康復醫療患者頻繁轉院、出院難題，提高患者住院便捷程度，提升醫療服務質量及醫保基金的可持續發展。
何為＂ＰＤＰＭ＂？
ＰＤＰＭ，康復患者導向模型付費體系，是一種按床日付費的分組方法。其主要特點是從患者需求出發，將住院服務分為五部分－－物理治療、作業治療、言語治療、護理服務和非治療輔助服務，并分別分組賦予病例組合權重，五部分權重加總，得出患者總的病例組合權重。
２０１９年１０月１日，美國醫療保險和醫療補助服務中心（ＣＭＳ）正式實施患者導向付費模式（ＰＤＰＭ），取代了＂資源利用分組＂（ＲＵＧ）付費方式，更為精細、合理，能更好地發揮費用控制作用。
浙江省金華市在借鑒國外經驗的基礎上，在連續性醫療和醫保體系的整體框架下，對康復護理醫保支付方式進行探索，在國內率先探索ＰＤＰＭ（患者導向模型）點數法付費改革。
數據顯示，金華市醫療機構收治采用ＰＤＰＭ點數法的患者２８１１０例，完成出院結算的病例達到２３２８８例，每日住院費用主要集中在２００元至６００元區間。
下面我們來一起看一下金華ＰＤＰＭ支付方式改革具體詳情：
金華ＰＤＰＭ點數法實踐
２０２０年３月，為解決患者被頻繁轉院難題，金華市聯合北京協和醫學院及三方團隊開始開展急性后期醫保支付和管理體系研究，形成了一套按床日付費的患者導向模型點數法支付體系（ＰＤＰＭ），并配套出臺《金華市基本醫療保險急性后期住院費用付費辦法（試行）》，自２０２１年１０月１日起實施，彌補國內急性后期醫保支付方式的缺位。
節點劃分：
在金華的實踐中，初步將「９０ 天」作為劃分早期康復住院和中長期康護住院的節點，分階段改革第一階段制定中長期康護住院醫保支付管理辦法，對中長期康護住院患者，采用基于 ＰＤＰＭ 的按床日付費（第一階段）；第二階段對早期康復探索采用以 ＰＤＰＭ （患者導向模型）或ＦＲＧｓ（功能相關分類法）為主的支付。
付費方式：
以金華市醫療機構近三年所有住院患者的病案首頁、費用明細等數據為基礎，篩選出符合急性后期住院的病例，依據疾病診斷、臨床特征、功能評估、醫療費用等分類依據，運用大數據分析方法，形成按床日付費的金華ＰＤＰＭ分組體系。
金華市患者導向模型（ＰＤＰＭ）分組體系構成
當前實際發生病例的５３個ＰＤＰＭ分組中，每組的床日支付標準根據醫療機構等級確定，由康復服務、護理服務、醫藥服務、設施服務四部分相加，再轉換成病組點數法進行支付，分組和支付標準每兩年調整一次。
此外，適當兼顧了各醫療機構之間的醫療服務成本差異。如，骨科關節置換術后有較重并發癥的患者三級醫院支付標準為每日７１０元，二級醫院為每日６６３元，無等級醫院為４７０元（不含設施服務費）。
標準化評估：
為便于醫保支付及管理，金華市開發了適合康復護理的標準化評估量表，能夠針對患者照護需求進行連續性及一致性評估和記錄。同時，定點醫療機構在患者入院３天內、入院后每隔３０天（定期）、健康狀況發生重大變化時、出院（轉出或死亡當天，進行量表評估并及時管理信息系統上傳評估結果。
金華市ＰＤＰＭ實踐效果
從運行數據來看，金華市ＰＤＰＭ醫保支付方式改革帶來的是＂醫、保、患＂三方共贏。
醫：改革后，醫院管理能力提升明顯，首年２４家醫院實現結余獎勵６００余萬元，占試點機構總數的５５．８％。
保：醫保基金使用績效明顯，支出增長率顯著下降。
患：患者就醫獲得感明顯提升，平均住院天數為５２．７１天，較改革前的平均１５天大幅延長，最長為３９６天。
不僅有效緩解了長期住院患者被反復轉院現象，還減少了患者反復住院的重復檢查，進一步減輕患者就診負擔，實現患者個人自負費用和醫保基金支出的＇雙降低＇。
金華市關于康復護理醫保支付方式改革的實踐探索，展現了ＰＤＰＭ點數法在提高醫療服務質量、降低醫療成本、增強患者滿意度等方面的潛力，也為下一步我國構建科學合理的康復護理醫保支付方式改革提供了可借鑒、可復制、可推廣的經驗。
但任何改革都不可能一蹴而就，未來還是需要在反復的實踐中不斷完善，如完善劃分標準、積累數據基礎、建立評價體系等，管好用好醫保基金，激發醫療機構規范醫療內生動力，減輕患者就診負擔，構建＂醫－保－患＂三方共贏機制。
（文章來源于健康界）
