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近日，由上海市醫學會、上海市醫學會呼吸病學專科分會主辦的第七屆東方呼吸病學術會議在上海順利召開！本屆會議圍繞＂夯實學科發展基礎，提高呼吸共病診療水平＂的主題，深入探討和交流相關的學術及人文問題。
ＣＣＭＴＶ臨床頻道有幸采訪到首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 呼吸與危重癥學科主任 施煥中教授。本文整理訪談精要如下，以饗讀者。
請您分享一下胸膜疾病的最新臨床研究進展？
過去十年，在胸膜疾病研究方面，管理氣胸的觀念發生了很大變化。得益于前兩年發表在新西蘭醫學雜志上的氣胸管理研究，于是２０２３年英國胸科協會（ＢＴＳ）發布新的胸膜疾病指南。
自發性氣胸
以前的觀念是：對于自發性氣胸，尤其是原發性自發性氣胸，如果患者通過拍片證實有氣胸，或者出現呼吸困難、胸痛的癥狀，醫生通常會采取措施給予病人抽氣、胸腔排氣或者支氣管引流排氣。而ＢＴＳ制定的新指南支持：（１）對于癥狀輕微（即無明顯疼痛或呼吸困難、無生理損害）或者無癥狀的成人原發性自發性氣胸，無論大小，均可考慮保守治療，即不忙于排氣；（２）在有良好支持的成年人中，以及備有急救設施、專業人員的中心中，初次治療原發性自發性氣胸可考慮在門診進行，不必住院；（３）推薦在門診使用便攜式胸穿包治療胸膜疾病患者，患者可以帶便攜式胸穿包回家，甚至可以從事力所能及的活動；（４）如果是繼發性自發性氣胸患者（例如，患有肺部基礎疾病，包括慢阻肺、支氣管擴張、肺氣腫、肺大包等）考慮到有復發的可能性，可使用化學胸膜固定術；（５）如果非常重視患者的復發預防（例如，張力性氣胸患者或從事高風險職業的患者）可考慮對初發氣胸的成人患者進行胸外科手術治療；
胸腔積液
影像學診斷：
（１）單側胸腔積液的影像學表現應結合臨床病史和胸腔積液的特征進行解讀；（２）對于有持續的癥狀或其他臨床相關特征的胸膜感染患者，應考慮ＣＴ隨訪，以排除隱匿性惡性腫瘤的可能性；（３）ＰＥＴ－ＣＴ不應用于胸膜感染的評估。
胸膜感染
胸膜感染一般分為肺炎旁胸腔積液（ＰＰＥ）和膿胸。（１）對于肺炎旁胸腔積液（ＰＰＥ）或疑似胸膜感染的患者，若診斷性抽吸未獲取明顯膿液，應立即進行ｐＨ測定；（２）對于疑似復雜性肺炎旁胸腔積液（ＣＰＰＥ）患者，若胸腔積液ｐＨ值 ≤７．２，則高度懷疑ＣＰＰＥ或胸膜感染，需考慮緊急穿刺的必要性；（３）若胸腔積液：７．２＜ｐＨ值＜７．４，則考慮有中度ＣＰＰＥ或胸膜感染的風險，需結合其它情況考慮是否是膿胸；（４）若胸腔積液ｐＨ值≥７．４，偏堿，一般不會是胸膜感染導致。（５）在無法立即測定ｐＨ時，初始檢查胸腔積液葡萄糖 ＜３．３ ｍｍｏｌ／Ｌ 可作為高風險ＣＰＰＥ ／ 胸膜感染的參考指標，并可用于決定是否置入管肋間引流管（ＩＣＤ）。胸膜感染的治療：（１）當初始胸腔引流停止，仍殘留胸腔積液時，應考慮聯合應用組織型纖溶酶原激活劑（ＴＰＡ）和ＤＮＡ酶（ＤＮａｓｅ）治療胸膜感染；（２）當胸膜內ＴＰＡ聯合ＤＮａｓｅ治療或手術不適合進行時，可考慮鹽水沖洗治療胸膜感染；（３）不考慮單藥ＴＰＡ或ＤＮＡｓｅ治療胸膜感染，不考慮鏈激酶治療胸膜感染。
胸膜惡性腫瘤
影像學檢查：（１）可通過超聲來診斷胸膜惡性腫瘤，特別是存在胸腔積液的情況下；（２）ＣＴ可評估整個胸腔情況，在不能進行活檢時，有陽性發現則考慮診斷胸膜惡性腫瘤，但ＣＴ結果為陰性并能不排除惡性腫瘤的可能性；（３）當存在可疑的ＣＴ或臨床特征和陰性組織學結果，或侵入性取樣不可行時，可考慮ＰＥＴ－ＣＴ檢查診斷胸膜惡性腫瘤。治療管理：（１）明確的胸膜疾病介入治療不應推遲到全身抗癌治療（ＳＡＣＴ）之后；
（２）對于預后較好的患者，推薦使用滑石粉胸膜固定術治療惡性胸腔積液（ＭＰＥ）患者；
（３）可予以ＭＰＥ患者滑石粉漿或滑石粉末治療，以控制積液并減少重復操作的需要。
您前不久發表過一篇＂抓好主題教育 提高胸腔積液的管理水平＂的記事。請您談談在疾病診斷中嚴格尊重循證醫學、遵循指南的重要性。
現在，幾乎所有常見病和多發病都有指南或專家共識來指導臨床實踐。盡管國內外存在一定差距，但治療相對規范。為了提高規范性，我們應加強日常規范，例如在診斷結核性胸腔積液患者時，國外抗酸桿菌陽性率高達６％－８％，高于國內水平，我們需要在這方面努力提高陽性檢出率；例如通過在組織活檢或胸水中培養結核桿菌，國外最高可達３５％，而國內陽性率則達不到那么高。美國在肺癌和肺腺癌導致的惡性胸腔積液中，發現癌細胞的陽性率高達９５％以上，而我國在這方面還有待加強。
此外，國外在超聲引導下進行胸膜活檢的陽性率普遍比國內高，這可能是因為我國往往沒有進行單純的活檢而直接依賴于有創的內科胸腔鏡檢查。雖然內科胸腔鏡是診斷胸膜疾病的最后手段，但在實施之前，如果能采用更簡單、更易行、更簡潔的方法，那自然是最好的。因此，整個診療過程中的規范化需要再接再厲。
(文章來源于健康界)
