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２０２４年是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行動計劃收官之年。５月２０日，甘肅省醫療保障局官網發布《關于開展２０２４年度全省ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革績效管理工作的通知》，制定了《甘肅省定點醫療機構ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革績效管理評價表》。
據健康界梳理，甘肅省共設置５個一級指標，３３個二級指標，３４個三級指標。其中，定性指標５個，定量指標３１個。分為組織建設１４０分，醫保結算清單質量管理１２０分，醫療服務能力２３０分，醫療質量管理１１０分，醫療服務效率５２０分。
最值得關注的是，甘肅省提出各市州可將２０２４年度定點醫療機構績效評價結果與年度清算掛鉤。省醫保局將結合績效評價情況，對各市州２０２４年度醫保支付方式改革推進情況進行綜合評價，評價結果與市州資金分配和年度考核等掛鉤。
《通知》提出，著力聚焦３項主要工作：
一是構建甘肅省統一ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革病組／病種目錄庫；
二是開展醫保結算清單數據質量源頭治理；
三是開展績效管理以及示范醫院創建、建立評價與爭議處理以及溝通協商機制等方面。具體而言，是暢通與定點醫療機構溝通反饋渠道，及時研究解決定點醫療機構提出的意見建議。
在下一步工作方面，《通知》就三項重點內容提出時間表：
（一）推進甘肅省統一病種目錄庫。
依托全省醫保結算清單大數據，在國家技術標準規范框架下，構建全省統一的ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革本地目錄庫、測算統一權重／分值，力爭年內使用統一目錄開展月度結算，確保２０２４年底使用統一目錄庫開展年度清算。
（二）著力提升醫保結算清單數據質量。
在２０２３年上線醫保結算清單質控一期規則的基礎上，２０２４年上線醫保結算清單二期質控規則。根據線上醫保結算清單質控結果，在全省范圍抽取一定比例的病案，組織專家開展線下審核質控。
（三）建立完善績效管理評價機制。
評價標準與評分辦法的同與不同
此前，江蘇省醫療保障局曾于２０２２年９月發布《定點醫療機構ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革績效評價辦法（試行）》，規定２０２２年度ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革績效評價共設置２２項評價指標。
其中，設置核心指標５個方面１９項，共１００分；針對當前支付方式改革工作推進中存在的問題，設置負面清單３項，共２０分（單獨扣除，納入總分排名）；各設區市可根據實際，增加個性化評價指標，共２０分。核心指標及負面清單實行動態調整。
江蘇省２０２３、２０２４年度未見發布文件更新指標。健康界發現，相比甘肅省，江蘇省的二級指標只有１９個，少了１４個，且不設三級指標：
１、組織建設情況（２０分），包括４項指標，即：
（１）內部管理制度；
（２）績效分配制度；
（３）培訓制度；
（４）專職人員配備。
２、醫療服務情況（２０分），包括４項指標，即：
（１）費用消耗指數；
（２）時間消耗指數；
（３）覆蓋ＤＲＧ病組數（ＤＩＰ病種數）；
（４）病例組合指數。
３、費用控制情況（３０分），包括５項指標，即：
（１）參保患者住院費用自費率；
（２）參保患者均次住院費用；
（３）人次人頭比；
（４）住院人次；
（５）門診醫保基金使用占比。
４、管理質量情況（２０分），包括３項指標，即：
（１）結算清單完整率；
（２）結算清單準確率；
（３）特殊結算病例占比。
５、任務完成情況（１０分），包括３項指標，即：
（１）病種覆蓋率；
（２）入組結算率；
（３）醫保基金覆蓋率。
６、負面清單（２０分），包括３項指標，即：
（１）低標入院、分解住院、不合理收費；
（２）高編低套、分解費用；
（３）推諉病人等情況。
健康界注意到，甘肅省這套績效管理評估體系中有很多二級指標的賦分規則很特別，特別之處在于只有兩檔得分項，要不得滿分，要不得一半分數，并不和具體數值或者比例掛鉤。甘肅省符合這類賦分規則的二級指標，多集中在一級指標醫療服務效率下。
如二級指標費用消耗指數，甘肅省的評價標準為年度醫療機構費用消耗指數與上年同比，持平的得２０分，下降的得４０分；
而江蘇省的評分辦法為年度同級同類醫療機構費用消耗指數從小到大排序，前３３％的，得５分，排名３４％～６６％的，得３分，排名６７％～１００％的，得１分。
如二級指標病例組合指數，甘肅省的評價標準為年度醫療機構ＣＭＩ指數與上年同比，持平的得２０分，提高的得４０分。
而江蘇省的評分辦法為年度醫療機構 ＣＭＩ 值與上年同比，增幅在１％及以 上的，得５分，基本持平（±１％）的，得３分，增幅在－１％及以下的，得１分。
由此可見，江蘇省對指標的解釋更為精細，如病例組合指數指標將基本持平定義為±１％，特殊結算病例占比指標將基本持平定義為±５％。
此外，甘肅省還有一種賦分規則是與比例掛鉤。比如集采中選藥品使用占比達標率、集采中選藥品采購協議量完成比例、集采耗材使用占比、集中采購中選耗材完成比例這四項二級指標，評分標準均為：完成比例１００％的得３０分；１００％～８０％之間的，每降低１個百分點減１分；８０％以下的不得分。
也就是說，以上四項二級指標，得分區間在１０到３０分之間，沒有１到９分。
而江蘇省的類似評分辦法則是扣完為止，如病種覆蓋率指標（３分），評分辦法為年度病種數覆蓋率達到７５％的，得３分，每下降１個百分點，扣０．５分，扣完為止。
健康界發現，在甘肅省的五個一級指標中，醫療服務效率分值最高，達５２０分；醫療服務能力次之，達２３０分。
醫療服務效率包括１６個二級指標：
１．費用消耗指數（４０分）
２．時間消耗指數（４０分）
３．藥品消耗指數（４０分）
４．耗材消耗指數（４０分）
５．平均住院日＊（３０分）
６．參保患者住院費用實際補償比（３０分）７．參保患者次均住院費用（３０分）
８．人次人頭比（３０分）
９．集采中選藥品使用占比達標率＊（３０分）
１０．集采中選藥品采購協議量完成比例＊（３０分）
１１．集采耗材使用占比（３０分）
１２．集中采購中選耗材完成比例（３０分）
１３．檢驗檢查費用占比（３０分）
１４．談判藥品配備種類占比（３０分）
１５．醫療服務收入占比＊（３０分）
１６．剔除有關項后的醫療收入增幅＊（３０分）
由上可知，和集中采購相關的有四項二級指標，占１２０分，而江蘇省并無指標與集采或者藥品相關。
績效管理評價表有哪些指標？
圖：江蘇省ＤＲＧ／ＤＩＰ 支付方式改革績效評價指標體系（試行）
(文章來源于健康界)
