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浙江省醫院評審辦法

第一章　　總　則

第一條　　為進一步加強醫院管理，不斷完善醫院評審制度，提高醫療質量，保障醫療安全，提升醫院綜合水平，促進醫院高質量發展，根據《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》和國家衛生健康行政部門有關規定制定本辦法。

第二條　　醫院評審是指醫院按照本辦法要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開展自我評價、持續改進醫院工作，并接受衛生健康行政部門對其規劃級別的功能任務完成情況進行評價以確定醫院等級的過程。衛生健康行政部門通過統計學評價、現場評價和社會評價等方式和方法，對醫院的黨建人才工作、功能定位、執業行為、醫療質量、服務能力、管理水平和智慧醫院、清廉醫院建設等進行綜合評價。

本辦法所稱醫院評審包括各級各類醫院的評審（下同），醫院評審結論有效期４年，實行動態管理。

第三條　　醫院評審的主要依據是法律、法規、規章和國家及省級衛生健康行政部門制定頒布的規范性文件和標準、診療規范等。

第四條　　本省范圍內依法取得《醫療機構執業許可證》的各級各類醫院均應當遵照本辦法參加評審。資源重組后實施一體化管理、同一法人單位或同一法定代表人的院區或分支機構作為醫院的組成部分共同參加評審（醫共體除外）。

醫院一體化管理是指規章制度標準統一制定執行，職能部門和臨床科室統一管理，信息系統互聯互通，醫療資源統一調配，醫務人員實行統一注冊管理。

第五條　　醫院等級評審工作堅持以評促建、以評促改、能上能下的動態評審機制，注重與衛生健康行政部門、各質控中心對醫院進行的不定期重點檢查、抽查、飛行檢查、日常質控考核等工作相結合，并注重檢查結果、日常考核結果在評審過程中的應用。

第二章　　評審規則與等級管理

第六條　　浙江省醫院等級分為三級四等，即三級甲等、三級乙等，二級甲等、二級乙等，一級醫院，其中一級醫院不分等次。一級醫院直接由執業登記機關根據醫療機構基本標準評審認定。部分類別醫院未出臺評審標準的，由具有相應評審管理權限的省級衛生健康行政部門或設區市衛生健康行政部門按照醫療機構基本標準明確參照管理級別。

第七條　　新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》并執業滿３年后原則上可申請首次評審，醫院首次評審前按照建設級別管理，不予定等次。醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿３年原則上可按照變更后級別及類別申請首次評審。醫院取得首次評審資格后，應在３個月內完成首次評審申請。醫院逾期未申請評審的，經轄區衛生健康行政部門書面形式提醒仍不申請的，由執業登記機關認定為無等級醫院。

第八條　　參加等級復評的醫院一般應在醫院評審等級有效期屆滿之日，至少提前３個月完成評審申請；醫院逾期未申請評審的，經轄區衛生健康行政部門書面形式提醒仍不申請的，由執業登記機關認定為無等級醫院。

第九條　　醫院等級評審工作注重公立醫院績效考核結果的運用，并將考核結果作為醫院評審的準入性條件，具體在各類別醫院評審標準中確定。

第十條　　社會辦醫院應按照國家公立醫院績效考核指標建立完善本機構指標評估體系，由省級衛生健康行政部門參照國家公立醫院績效考核標準確定排名。

第十一條　　醫院發生重大醫療事故、重大醫院感染事件、重大生產安全事故、重大違法行為、重大行風事件，由衛生健康行政部門根據事件后果及相關部門認定的責任予以通報批評、限期整改，情節嚴重或造成重大社會影響的予以撤銷醫院等級。

第三章　　評審權限與組織

第十二條　　　醫院評審工作實行分級負責制度。

省級衛生健康行政部門負責醫院評審標準及評審辦法制定、頒布以及對評審工作的監督和管理，組織開展全省申報三級醫院和首次申報二級甲等醫院的評審工作，確認醫院等級。

設區市衛生健康行政部門負責組織開展轄區內二級乙等醫院評審和二級甲等醫院復評工作，確認二級醫院等級。評審結果報省衛生健康行政部門備案。

縣（市、區）衛生健康行政部門負責轄區內一級醫院的認定工作。認定結果報設區市衛生健康行政部門備案。

第十三條　　省市衛生健康行政部門應當按照權限組建醫院評審專家委員會（以下簡稱評委會），下設辦公室，評委會在衛生健康行政部門領導下開展工作，衛生健康行政部門應當加強對評委會的監督與管理。

第十四條　　　評委會的主要職責是對醫院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛生健康行政部門決策提供依據；根據衛生健康行政部門評審工作安排和部署，具體組織實施醫院評審工作并提出評審結論建議；參與組建和管理評審員庫，開展評審員培訓。

評委會辦公室負責組織協調落實評審和總結評審情況等日常工作。

第十五條　　評委會委員主要由醫院管理、醫療、醫技、護理、醫學教育科研、財務、人事人才行風管理等方面有一定工作經驗的管理人員和專家組成。

評委會委員由衛生健康行政部門在醫院、醫療管理服務指導機構、行業學（協）會、醫療保險經辦機構、社會評估機構等推薦的基礎上遴選聘任，原則上每４年聘任一次。評委會委員因工作調整，不宜擔任委員應及時調整。行政管理部門在職公務員不得在評委會中任職、兼職。

評委會設主任委員１名，副主任委員、委員若干人。主任委員、副主任委員由衛生健康行政部門確定。

第十六條　　評委會應當建立健全制度和工作紀律，包括評審工作流程、評審員工作制度和回避制度等，確保評審工作規范、有序、公正、公平。

第十七條　　省市衛生健康行政部門組建評審員庫，并制定評審員管理制度，實施動態管理，加強對評審員監督。評審員庫由醫院管理、醫療、護理、醫技、院感、藥事、財務、后勤、行風建設等方面具有豐富工作經驗的管理人員和專家組成。

第十八條　評審員分為省級評審員和市級評審員，應滿足下列條件。

（一）任職于二級甲等以上醫院；

（二）具有相應領域５年以上工作經驗；

（三）具有副高以上職稱或相應級別；

（四）身體健康，能夠承擔評審工作；

（五）能夠認真、公正、誠實、廉潔地履行職責。

第十九條　評審員有下列行為，由衛生健康行政部門責令改正，情節嚴重的將其從評審員庫中除名并追究相應責任。

（一）應當回避而不回避；

（二）擅離職守；

（三）不按照醫院評審標準開展評審工作；

（四）收受被評審醫院禮品禮金等；

（五）組織開展醫院評審有償培訓；

（六）其他不客觀、不公正履行職責的行為。

評審員連續２次不服從任務安排，或因身體健康及業務能力等原因不能勝任評審工作的，由評委會建議衛生健康行政部門取消其評審員資格。

第四章　　評審程序與結論

第二十條　　根據國家衛生健康委或國家中醫藥管理局制訂的醫院評審標準，結合我省醫療衛生工作重點、醫院管理實際和特點，制訂浙江省醫院等級評審標準，經報國家衛生健康委或國家中醫藥管理局備案后發布。

第二十一條　　各醫院按照評審標準進行自評，根據自評結果確定申報相應的等級，并經負責執業登記的衛生健康行政部門及設區市衛生健康行政部門形式審核后上報。首次申報二級甲等及申報三級甲等、三級乙等的醫院，通過浙江省醫院評審管理系統提交申請材料，填報自查結果，經省級衛生健康行政部門形式審核后遞交至省級評委會。

其他申報二級甲等及二級乙等的醫院向設區市衛生健康行政部門提交申請材料，填報自查結果，經形式審核合格后遞交至設區市評委會。

申請原等級復評的醫院如自評不合格的，可申請緩評，緩評最長時限不超過１年。

第二十二條　　評委會根據衛生健康行政部門的計劃和部署，對申請評審的醫院進行大數據分析，必要時可進行現場核查，根據統計分析結果和現場核查情況確定評審計劃，并組織現場評審工作，形成現場評審結果。

第二十三條　　評審委員會應及時根據醫院現場評審結果形成評審工作報告，并報所屬衛生健康行政部門。

評審工作報告應當包括評審工作概況、現場評審結果及評審結論建議、被評審醫院存在的主要問題、整改意見及需要說明的其他問題。

第二十四條　　衛生健康行政部門根據評委會提交的評審工作報告作出評審結論，報上一級衛生健康行政部門備案，對評審不合格的醫院提出整改意見。

第二十五條　　各級醫院評審結論分為合格、不合格，對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予３－６個月整改期。

醫院應當于整改期滿后及時向執業登記的衛生健康行政部門申請再次評審，再次評審結論不合格的，由衛生健康行政部門根據權限和評審具體情況，降低或者撤銷醫院等級。

第二十六條　　衛生健康行政部門在批準醫院等級前，應當將醫院評審擬定結論通過網絡等媒體進行公示，公示時間為７天，無異議或者異議不影響評審結論的，正式發文予以確認，并核發等級證書，同時報送上一級衛生健康行政部門備案，并向社會公告。

第二十七條　　衛生健康行政部門應當主動公布醫院評審結論，醫院應在醒目位置公開等級，接受社會監督。

第五章　　監督管理

第二十八條　　衛生健康行政部門應當加強對醫院評審工作的組織領導與監督管理，確保醫院評審工作的公平公正，并加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督，維護醫院評審工作的公信力。

第二十九條　　評審員勞務費由組織評審的衛生健康行政部門發放。被評審的醫院不得以任何名義向評審組成員饋贈禮品、禮金及發放勞務費用等。

第三十條　　評委會委員、評委會辦公室工作人員、評審員違反規定，干預正常評審工作的，利用職務之便或者工作之便謀取不正當利益的，衛生健康行政部門、評委會應當及時糾正處理，并取消其參與評審工作的資格，衛生健康行政部門、評委會與其解除聘任關系，通報所屬單位并視情予以處理。

第六章　　附　則

第三十一條　　本辦法由浙江省衛生健康委員會負責解釋。

第三十二條　　本辦法自２０２４年５月１日起施行。《浙江省醫院評審辦法》（浙衛發〔２０１９〕５４號）同時廢止。