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近日，福建省醫(yī)保局曝光２０２３年第三期典型案例（共５例），其中仙游康佳醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保基金案，經(jīng)查實(shí)，該院涉嫌欺詐騙保金額約１００萬(wàn)元，目前已刑拘５名醫(yī)生。
福建省醫(yī)保局曝光２０２３年第三期典型案例（五例）
為構(gòu)建全社會(huì)參與醫(yī)保基金監(jiān)管的良好氛圍，有效震懾醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，現(xiàn)整理近期發(fā)生的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例（共５例）予以曝光。
一、福州大參林貿(mào)易有限公司漳州市水仙大街分店刷卡套取個(gè)人賬戶案
２０２２年４月，漳州市醫(yī)保中心薌城分中心通過(guò)日常檢查發(fā)現(xiàn)該藥店存在違規(guī)問(wèn)題。２０２２年５月，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)比對(duì)該藥店零售系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品進(jìn)銷存及詢問(wèn)藥店相關(guān)工作人員等方式進(jìn)行詳細(xì)核查。經(jīng)核查，該藥店部分藥品實(shí)際庫(kù)存與系統(tǒng)庫(kù)存不符，存在部分員工使用非法渠道接收到的醫(yī)保電子憑證截圖進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，并將部分藥品郵寄給他人，涉及個(gè)人賬戶金額４０６４１８．５３元。根據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第３號(hào)）第四十條、《２０２１年漳州市基本醫(yī)療＊＊簽約零售藥店服務(wù)協(xié)議》第二十七條規(guī)定，解除福州大參林貿(mào)易有限公司漳州市水仙大街分店醫(yī)保協(xié)議并追回違規(guī)醫(yī)保基金４０６４１８．５３元。
二、龍巖市新羅區(qū)星華藥店空刷社保卡套取現(xiàn)金案
２０２３年５月，龍巖市醫(yī)保中心新羅管理部在日常檢查中發(fā)現(xiàn)新羅區(qū)星華藥店存在為參保人空刷社保卡個(gè)人賬戶的行為，通過(guò)查看藥店監(jiān)控視頻、詢問(wèn)涉事店員和藥店負(fù)責(zé)人、盤點(diǎn)藥品臺(tái)賬、核查實(shí)物出入賬，核實(shí)該藥店存在２７筆大額刷卡清單無(wú)實(shí)物出入賬內(nèi)記錄，為參保人空刷社保卡個(gè)人賬戶套取現(xiàn)金。根據(jù)《２０２２年龍巖市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第二十條第（四）項(xiàng)規(guī)定，２０２３年５月起，龍巖市醫(yī)保中心新羅管理部與龍巖市新羅區(qū)星華藥店解除醫(yī)保協(xié)議并拒付醫(yī)保金額４２２０３元。
三、莆田市仙游康佳醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保基金案
２０２３年８月，莆田市醫(yī)保局組織專項(xiàng)檢查組根據(jù)國(guó)家局下發(fā)線索，對(duì)仙游康佳醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院涉嫌通過(guò)虛計(jì)中、低頻脈沖電治療部位數(shù)量以及虛構(gòu)等速肌力測(cè)試和等速肌力訓(xùn)練項(xiàng)目的方式虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條＊＊款第三項(xiàng)規(guī)定，涉嫌欺詐騙保。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條及《福建省醫(yī)療保障局福建省公安廳關(guān)于印發(fā)〈查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作細(xì)則〉的通知》（閩醫(yī)保〔２０２２〕７２號(hào)）規(guī)定，莆田市醫(yī)保局仙游分局將該案線索移送仙游縣公安局，對(duì)該案予以立案調(diào)查。經(jīng)查實(shí)，該院涉嫌欺詐騙保金額約１００萬(wàn)元，目前已刑拘５名醫(yī)生。
四、龍巖市永定區(qū)湖雷鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院騙取醫(yī)保基金案
２０２３年５月，龍巖市永定醫(yī)保局收到關(guān)于永定區(qū)湖雷鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的投訴舉報(bào)線索，稱該院存在管理混亂、患者冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)等行為，涉嫌騙取醫(yī)保基金。永定醫(yī)保局立即組織執(zhí)法人員前往湖雷鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。經(jīng)核查，發(fā)現(xiàn)該院存在協(xié)助他人冒名就醫(yī)、偽造醫(yī)學(xué)文書和掛床住院行為，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條＊＊款、第四十條＊＊款規(guī)定。永定醫(yī)保局對(duì)湖雷鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院作出責(zé)令改正，要求退回?fù)p失的醫(yī)保基金４４３０６．５元，處造成醫(yī)保基金損失金額五倍罰款計(jì)２２１５３２．５元并上繳國(guó)庫(kù)，暫停該院中醫(yī)館６個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
五、恒潔清運(yùn)公司李某某涉嫌騙取醫(yī)保基金案
２０２３年７月，南平市建陽(yáng)區(qū)醫(yī)保部門接到參保人林某現(xiàn)場(chǎng)舉報(bào)，稱南平市建陽(yáng)區(qū)恒潔清運(yùn)服務(wù)有限公司隱瞞自己的工傷情況，在其住院期間未如實(shí)填寫外傷認(rèn)定表，并用林某的醫(yī)保卡結(jié)算，涉嫌騙取醫(yī)保基金。建陽(yáng)區(qū)醫(yī)保部門隨即對(duì)該舉報(bào)線索進(jìn)行核查。經(jīng)核查，該公司法人李某某涉嫌隱瞞真實(shí)情況，騙取醫(yī)保基金３９２７１．４９元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條、《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條，南平市建陽(yáng)醫(yī)保局將案件線索移送公安部門立案調(diào)查。
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