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一位患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ＩＣＵ）治療了１１７天，醫(yī)保結(jié)算了７５．９萬元，患者自費(fèi)２１．９萬元。因懷疑醫(yī)療費(fèi)用偏高，患者家屬以統(tǒng)計(jì)模型方式查出，蕪湖市第二人民醫(yī)院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品、將不屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。２０２３年７月，這位患者家屬基于統(tǒng)計(jì)模型分析出的結(jié)果向國家醫(yī)保局舉報(bào)。
近日，安徽省蕪湖市一患者家屬反映蕪湖市第二人民醫(yī)院超收醫(yī)療費(fèi)事件，引發(fā)廣泛關(guān)注。１２月３日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門發(fā)布情況通報(bào)，表示該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用２１．８２萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)保基金１８．７０萬元。
此事引發(fā)廣泛討論的原因之一，是患者家屬利用“統(tǒng)計(jì)模型”對父親就醫(yī)收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)了波動異常的治療項(xiàng)目及關(guān)聯(lián)項(xiàng)目。這也從一個(gè)側(cè)面反映出廣大患者及家屬對ＩＣＵ等治療過程中存在的收費(fèi)疑惑。有網(wǎng)友認(rèn)為，涉事三甲醫(yī)院尚且存在多重問題，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況又會如何？
醫(yī)保基金被當(dāng)做“唐僧肉”蠶食的案例并不鮮見。早在２０２０年，我國就有２２３．１億元醫(yī)保基金被追回。今年國家醫(yī)保局曝光的典型案件中，仍存在偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開診療項(xiàng)目、虛假入庫等違法使用行為。
普通人懷疑醫(yī)療費(fèi)用收取有問題，一般很少有精力也很少有能力做出這樣的“統(tǒng)計(jì)功課”。大家最期盼的是，管理部門能夠嚴(yán)格、專業(yè)地守護(hù)好群眾的“救命錢”。
近幾年，國家相繼出臺政策，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保基金監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)防控的重要性。但從實(shí)踐中出現(xiàn)的問題看，“關(guān)注利用生成式人工智能對個(gè)人臨床病史進(jìn)行分析。”
“隨著人們對 ２４ 小時(shí)審批的期望成為現(xiàn)實(shí)，數(shù)字化預(yù)先授權(quán)將占據(jù)中心位置。”
“智能自動化將全面提升效率。”
“我們很可能會看到，患者和醫(yī)療系統(tǒng)在資源不足的情況下努力抵御網(wǎng)絡(luò)安全威脅，而筋疲力盡。”
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從生成式人工智能到智能自動化，再到網(wǎng)絡(luò)安全，近日多位醫(yī)療ＩＴ專家對 ２０２４ 年展開了預(yù)測，并討論了隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，ＣＩＯ和 ＩＴ 領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該關(guān)注些什么。
Ｊｏｅ Ｇａｇｎｏｎ（１ｕｐＨｅａｌｔｈ首席執(zhí)行官）
１ｕｐＨｅａｌｔｈ 是一家提供理賠和臨床數(shù)據(jù)采集、交換和計(jì)算 ＦＨＩＲ 平臺的供應(yīng)商，其首席執(zhí)行官 Ｊｏｅ Ｇａｇｎｏｎ 對新的流程改進(jìn)持樂觀態(tài)度。
“我們將在 ２０２４ 年迎來一個(gè)拐點(diǎn)，屆時(shí) ＣＭＳ 合規(guī)計(jì)劃將開始觸發(fā)在流程自動化和改進(jìn)決策領(lǐng)域的價(jià)值實(shí)現(xiàn)。我們將看到理賠和臨床數(shù)據(jù)的結(jié)合大幅增加，以幫助縮小醫(yī)療差距，全面改善風(fēng)險(xiǎn)管理。
＂明年，我們將看到更多與電子病歷的連接，業(yè)界將利用云技術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)健康數(shù)據(jù)訪問和傳輸＂。
Ｓｏｎｉａ Ｓｉｎｇｈ（ＡＶＩＡ 首席洞察官）
ＡＶＩＡ是一家市場情報(bào)和咨詢服務(wù)公司，與 ５０ 家醫(yī)療系統(tǒng)合作推進(jìn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，其首席洞察官Ｓｏｎｉａ Ｓｉｎｇｈ認(rèn)為，人工智能自動化前景廣闊。
“盡可能地將一切自動化。由于醫(yī)療系統(tǒng)傳統(tǒng)的工作流程與現(xiàn)代醫(yī)療不斷發(fā)展的需求之間存在不匹配的情況，尋求自動化機(jī)會已成為當(dāng)務(wù)之急。”
與此同時(shí)，自動化將釋放效率，從人ＡＩ的診斷和患者接診的機(jī)器人流程自動化，到優(yōu)化人員分配的智能排班系統(tǒng)。切實(shí)的投資回報(bào)率和勞動力賦能，將推動這些技術(shù)的應(yīng)用＂。
Ｖｅｎｋａｔｇｉｒｉ Ｖａｎｄａｌｉ（Ｆｉｒｓｔｓｏｕｒｃｅ醫(yī)療保健和生命科學(xué)總裁）
Ｆｉｒｓｔｓｏｕｒｃｅ是一家面向醫(yī)療保健和其他行業(yè)的變革性技術(shù)和服務(wù)供應(yīng)商，該公司醫(yī)療保健和生命科學(xué)總裁Ｖｅｎｋａｔｇｉｒｉ Ｖａｎｄａｌｉ認(rèn)為，生成式人工智能將帶來更多進(jìn)步。
他認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將利用生成式ＡＩ的能力，創(chuàng)造新的智能化體驗(yàn)，從數(shù)據(jù)中獲取更多效用。人工智能將帶來個(gè)性化的建議。
與此同時(shí)，生成式ＡＩ將能夠分析臨床病史以及人口和社會決定因素?cái)?shù)據(jù)，并根據(jù)個(gè)人的可能需求，量身推薦健康福利計(jì)劃。他補(bǔ)充說：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)有望利用生成式ＡＩ使患者和會員調(diào)查更加流暢，問題會根據(jù)反饋的情況進(jìn)行實(shí)時(shí)變化。”
＂希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用生成式ＡＩ，根據(jù)這些數(shù)據(jù)創(chuàng)建個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃和患者教育計(jì)劃。更全面、更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)應(yīng)該能驅(qū)動更早的干預(yù)，從而改善健康和治療結(jié)果＂。
Ｂｒａｄ Ｍａｒｓｈ（Ｆｉｒｓｔ Ｈｅａｌｔｈ Ａｄｖｉｓｏｒｙ政府衛(wèi)生安全與技術(shù)執(zhí)行副總裁）
數(shù)字醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障公司 Ｆｉｒｓｔ Ｈｅａｌｔｈ Ａｄｖｉｓｏｒｙ 負(fù)責(zé)政府醫(yī)療安全與技術(shù)的執(zhí)行副總裁 Ｂｒａｄ Ｍａｒｓｈ 認(rèn)為，患者接受醫(yī)療服務(wù)的方式發(fā)生了根本性變化。
“影響衛(wèi)生系統(tǒng)的勒索軟件和其他黑客事件的持續(xù)增加，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者本身帶來了難以承受的現(xiàn)實(shí)。”
“我們經(jīng)常聽到臨床醫(yī)生倦怠的說法。但在 ２０２４ 年，在人們對更好的醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知驅(qū)動下，過去 １０ 年的倦怠感將促使那些有能力支付更多醫(yī)療費(fèi)用的患者，轉(zhuǎn)向有能力支付有效網(wǎng)絡(luò)安全費(fèi)用的醫(yī)療系統(tǒng)。這種患者和資金的遷移，將使本就存在的巨大貧富差距進(jìn)一步擴(kuò)大。”
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