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醫療保障基金是廣大人民群眾的“看病錢”，為筑牢醫保基金＊＊防線，營造社會關注并自覺維護醫療保障基金＊＊的良好氛圍，４月２６日，北京市醫保局通報近年來１２起典型案例，涉及定點醫療機構虛構醫藥服務項目騙取醫保基金，串換診療項目、重復收費造成醫保基金損失，以及違反《北京市基本醫療＊＊定點醫療機構服務協議書》等違法違規行為。這些行為嚴重擾亂了醫療保障管理秩序，危害了廣大人民群眾的切身利益，依法依規予以嚴懲。北京市醫保局提醒每一家定點醫療機構、每一位參保人員，維護醫保基金＊＊，事關你我，人人有責。
一、定點醫療機構騙取醫保基金的行為
案例１：北京三諾健恒糖尿病醫院虛構醫藥服務項目騙取醫保基金
２０２２年１０月，北京市醫保局接到舉報線索。經調查，２０２１年７月３０日至２０２２年１０月２０日期間，北京三諾健恒糖尿病醫院存在利用養老機構老年人的醫保卡開具診療項目，實際并未開展，虛構醫藥服務項目騙取醫保基金的行為，騙取醫保基金支出共計９３４９５．８１元。
該醫院在接受調查后，主動退回醫保基金，消除違法行為危害后果。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條＊＊款第（三）項的規定，對該醫院處以騙取醫保基金金額１倍即９３４９５．８１元罰款。
案例２：北京燕都中西醫結合醫院開具治療項目但未治療騙取醫保基金
２０２２年６月，北京市醫保局對北京燕都中西醫結合醫院進行了現場檢查。經調查，該醫院存在開具治療項目但未治療的行為，騙取醫保基金支出共計３１４７０．８１元。
依據《中華人民共和國社會＊＊法》第八十七條的規定，責令該醫院退回騙取的醫保基金３１４７０．８１元，處騙取醫保基金金額２倍即６２９４１．６２元罰款。
案例３：北京仲博中醫醫院協助他人冒名就醫騙取醫保基金
２０２２年８月，北京市醫保局根據豐臺區醫保局移交線索調查后發現，北京仲博中醫醫院存在協助他人冒名就醫的違法行為，騙取醫保基金支出共計２８５０．２元。
在案件調查期間，該醫院積極配合調查，如實陳述違法事實，主動提供證據材料，主動退回醫保基金，消除違法行為危害后果。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條＊＊款第（一）項的規定，對該醫院處以騙取醫保基金金額１倍即２８５０．２元罰款。
二、定點醫療機構造成醫保基金損失的行為
案例４：北京安達醫院串換診療項目造成醫保基金損失
２０２２年９月，北京市醫保局接到舉報線索。經調查，２０１９年７月３０日至２０２２年１０月１４日期間，北京安達醫院存在將實際開展的檢驗項目串換為其他檢驗項目的行為，造成醫保基金損失３６１０４４．９４元。
該醫院在接受調查后，主動退回醫保基金，消除違法行為危害后果。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第（四）項的規定，對該醫院處以造成醫保基金損失金額的百分之二十即４１２１３．０３元罰款。
案例５：中國農業機械化科學研究院衛生所冒用醫生工作站等造成醫保基金損失
２０２２年７月，醫保部門接舉報線索稱中國農業機械化科學研究院衛生所多種不規范現象。經核查，該院存在醫師以非本人身份登陸醫生工作站并發生費用、未全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據、內部醫務室對外接診社會患者等情況，共涉及違規費用２７８６６．７６元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，追回違規費用，給予該院責令改正的處理。
三、定點醫療機構違反《北京市基本醫療＊＊定點醫療機構服務協議書》的行為
案例６：朝陽區呼家樓街道東大橋社區衛生服務站部分治療項目無記錄、違反診療常規
２０２１年１２月，醫保部門收到舉報線索，通過數據分析、現場核查、詢問談話等，醫保部門發現北京市朝陽區呼家樓街道東大橋社區衛生服務站存在部分治療項目無記錄、違反診療常規等問題，涉及違規費用１１５８８７．０１元。
依據《北京市基本醫療＊＊定點醫療機構服務協議書》，追回違規費用，給予該機構黃牌警示的處理。
案例７：昌平區十三陵鎮大宮門村衛生室違規使用他人醫生工作站
２０２２年７月，醫保部門在日常監督檢查中發現，昌平區十三陵鎮大宮門村衛生室存在違規使用他人醫生工作站等問題，醫生工作站均由史某某（持有人社部門頒發的按摩師四級證書）登錄鄉醫工作站操作，日常診療行為均由史某某實施。涉及違規費用４４８８８．７３元。
依據《北京市基本醫療保障定點醫療機構服務協議書》，追回違規費用，給予該院黃牌警示的處理。
案例８：北京市健邦醫院投資有限責任公司友愛醫院內部管理混亂、申報與實際不符
２０２２年４月，醫保部門接到舉報線索，北京市健邦醫院投資有限責任公司友愛醫院存在誘導就醫、醫院管理混亂等問題。醫保部門聯合衛生部門通過現場檢查、調查約談等，發現該院存在內部管理混亂、申報與實際不符等情況，涉及違規費用２６６９９７．６３元。
依據《北京市基本醫療＊＊定點醫療機構服務協議書》，追回違規費用，給予該院中斷執行協議六個月的處理。
案例９：房山區小康之家養老服務中心醫務室管理混亂、申報與實際不符
２０２２年８月，醫保部門在開展打擊欺詐騙保專項檢查中，發現區小康之家養老服務中心醫務室存在多種醫保管理不規范行為。經核查，該醫務室存在溫針灸操作記錄無醫生簽字，部分理療操作不符合項目內涵，服務院外參保人并申報醫保費用等情況。共涉及違規費用４５６７２．９元。
依據《北京市基本醫療＊＊定點醫療機構服務協議書》，追回違規費用，給予該醫務室市級通報批評的處理。
案例１０：北京京谷友好醫院財務管理混亂、申報與實際不符
２０２０年６月，醫保部門在日常監督檢查中發現，北京京谷友好醫院存在門診理療項目記錄不全、住院理療項目簽字不符、財務管理混亂、申報與實際不符等問題，共涉及違規費用４２５００元。
依據《北京市基本醫療＊＊定點醫療機構服務協議書》，追回違規費用，給予該院中斷執行協議六個月的處理。
案例１１：北京京順醫院申報與實際不符、部分診療項目多收費、藥房管理混亂
２０１９年，醫保部門通過專項檢查發現，北京京順醫院存在申報項目與實際應用不符、部門診療項目多收費、診療登記記錄不同患者為同一人簽字、藥品購銷存不符、藥師管理混亂等多項問題，共涉及違規費用９１８９６．９６元。
依據《北京市基本醫療＊＊定點醫療機構服務協議書》，追回違規費用，給予該院中斷執行協議六個月的處理。
案例１２：通州區永樂店鎮應寺村社區衛生服務站管理混亂、違反診療常規
２０２２年，醫保部門在醫保基金重點領域專項整治工作中，對通州區永樂店鎮應寺村社區衛生服務站進行現場檢查時發現，該站存在死亡后人員發生檢查化驗費用、非本人使用醫生工作站、內部管理混亂、超執業范圍開展診療以及申報項目與實際應用不符的情況，共涉及違規費用４２９２４．１３元。
依據《北京市醫療保障定點醫療機構服務協議書》，追回違規費用，給予該社區站黃牌警示的處理。
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