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創新是引領發展的第一動力，推進醫保精細化管理要不斷適應新的環境，推進新技術的應用，推廣管用有效的新辦法，為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務，守護好人民群眾“救命錢”。現發布第八批醫保管理增效案例，包括上海靜安聚焦“智能化、便捷化、人性化”構建智慧醫保服務體系、浙江金華“五整治一清理”筑牢醫保基金安全防線。
國家醫療保障局辦公室
２０２２年１０月１２日
上海靜安聚焦“智能化、便捷化、人性化”構建智慧醫保服務體系
上海市靜安區主動探索創新政府數字化履職方式，引領區內各街鎮社區事務受理服務中心，聚焦群眾急難愁盼問題，通過互聯網、大數據、云計算等技術應用，再造業務流程，提升服務能力，構建“智能化、便捷化、人性化”智慧醫保服務體系，不斷提升人民群眾在醫保公共服務中的獲得感、幸福感、安全感。
一、聚焦“智能化”，政策找人、服務送達。一是主動探索“免申即享”新模式。靜安區打通醫保、民政、教育、街鎮等部門數據共享通道，推動業務全流程再造，實現“特殊群體醫療費用補助”“困難群眾醫療救助服務”兩個“免申即享”服務項目落地。主管部門依托網上辦事系統，按照政策算法自動核算數據，主動完成結果推送。服務對象無需提出申請，也無需提供材料憑證。累計辦理８．７萬件，金額３７００余萬元，實現參保人“零申請、零材料、零跑動”。二是推出“智能管家”新體驗。靜安區大寧路街道探索優化數據應用場景，創新推出“大寧易辦”微信小程序，通過整合音視頻、ＡＩ、５Ｇ、ＩＭ等技術，以“一對一”視頻形式在線咨詢辦理“長護險登記”等服務事項。系統根據咨詢內容深度分析用戶特征，形成個性化“一人一檔”，提前研判群眾的潛在需求，主動推送專屬個性化業務辦理通知服務，提供辦理和在線咨詢路徑。同時，依托“雙向快遞”平臺，寄遞辦理過程中產生的紙質材料和辦理結果。三是推動經辦流程實現“隨心查”。靜安區寶山路街道基于業務流程精細化管理和信息整合，上線“隨心查”便民查詢系統，只需掃描專屬二維碼查詢端口即可了解業務辦理進程。
二、聚焦“便捷化”，業務下沉、跨前延伸。一是大力推廣“網上辦”“掌上辦”。拓展區域內公共服務事項“一網通辦”，新增區級高頻醫保公共服務項目４５個，所有項目均可在“一網通辦”平臺實現全程網辦。二是高頻業務“就近辦”。靜安區彭浦鎮在居民區設立社區事務受理服務延伸點，參保人可就近辦理“長護險登記”“就醫記錄冊更換”等高頻醫保業務，完善社區“１０分鐘生活圈”服務。三是業務材料“當日達”。靜安區石門二路街道建立與物流公司對接機制，由專人負責統籌協調“就醫記錄冊當日達”業務，設置文件交換柜，提供辦事材料、回執、就醫記錄冊等２４小時自助存取服務。
三、聚焦“人性化”，主動關懷、暖心貼心。一是對高齡失能老人開展長護險期末評估“云辦理”。針對常態化疫情防控形勢下，高齡失能老人長護險服務無法及時進行評估續期問題，靜安區醫保局在養老機構開展長護險“云評估”模式，加強與養老機構協作配合，依托養老機構醫護人員做好老人健康管理信息“云上傳”、家屬“云委托”工作。采取視頻連線方式開展失能等級評估，評估數據及時上傳至市醫保信息平臺，由社區事務受理中心電話告知老人或代辦人，實現遠程不見面、評估不接觸、服務不間斷。二是彌合老年群體“數字鴻溝”。靜安區共和新路街道在街道服務大廳開設“學習角落”，播放獨家制作的情景劇視頻，指導老年人理解和使用“一網通辦”平臺。安排專人對老年人進行“線上幫辦”，并對轄區居民提供“代配藥、送上門”等服務，有效緩解老年人配藥難等需求。三是織密特殊群體“保障網”。靜安區彭浦新村街道對部分特殊人群需求采取“一事一議”、提供上門服務等方式，確保“政策匹配到位、待遇一項不漏”，做到暖心服務。區、街鎮服務大廳均設置特殊人群綠色通道，提供“幫辦”“代辦”“陪辦”“優先辦”等服務；設置愛心專座區、母嬰區，配備輪椅、老花鏡、愛心醫療護理箱、ＡＥＤ急救設備等，提供臨時照護服務。
浙江金華“五整治一清理”筑牢醫保基金安全防線
浙江省金華市以建設醫保智能監控國家示范點為契機，建立聯動監管機制，注重數字化運用，重點對意外傷害、血友病、器官移植、康復、基因檢測５個領域開展專項整治，對醫療行為存在的“模糊地帶”問題進行清理，不斷延伸醫保基金監管觸角，切實守好群眾“救命錢”。２０２１年以來已處理定點醫療機構１９２家、違法參保人員２８６人，移送司法機關７７人，公安機關立案４５起，挽回醫保基金損失１．１６億元。
一、注重內暢外聯，從單一監管到六部門聯動。一是市級統籌統分監管。成立醫保基金監管工作專班，構建全市一體、上下聯動、分工明確的管理機制。市醫保局負責方案制定、組織交叉檢查、開展督查指導等工作；縣（市、區）醫保局統一參加全市飛行檢查行動，并完成自選動作。二是跨部門協同深挖徹查。醫保、公安、衛生健康、市場監管、法院、檢察院六部門聯合印發《金華市醫療保障基金部門聯動監管工作實施意見》《金華市聯合打擊欺詐騙取醫療保障基金三年行動計劃》，構建行刑銜接、信息共享、聯席會議、案件會商等聯動機制。建立跨部門專案聯絡組，專項打擊血友病、器官移植等領域欺詐騙保行為，已移送公安１２起，涉及犯罪嫌疑人２８０人。三是第三方監管配合協查。先行整合市直醫保系統現有監管力量，同時通過購買服務的方式建立由醫學、信息、法學等專業人員組成的第三方監管服務中心。配備５０名專業人員，協助醫保部門開展日常監管審核等工作，有效解決監管力量不足等難題，協助追回醫保資金５６００余萬元。
二、注重精準發力，從點上突破到“面上成網”。一是大數據分析提供線索。以國家醫保智能監控示范點建設為契機，以醫學知識庫和動態監管規則庫為依托，對全市所有血友病患者、器官移植患者的藥品用量、醫療費用等信息進行智能監測分析，重點對特病門診和外配處方結算數據進行審核，確保一旦出現超量、重復配藥等異常情況，及時發現、精準識別。二是建立全覆蓋核查機制。針對意外傷害領域故意隱瞞第三方責任騙取醫保基金案件頻發的情況，采用駐院巡查、實地稽查、上門調查、數據共享等方式，開展全市意外傷害醫保支付第三方核查工作，實現現場全覆蓋。２０２１年以來，累計核查意外傷害支付案例６．８１萬件，發現可疑案例數７０００余件，核查發現率超過１０％。同時，在血友病、器官移植等領域依托大數據分析出的可疑數據，開展線下全過程核查，確保監管“無漏洞”、檢查“無死角”。三是建立自查自糾機制。針對康復治療領域存在的虛記多記、不合理診療等亂象，制定專項治理方案，要求全市所有涉及醫療康復的醫療機構開展自查自糾及整改。目前，全市涉及康復治療的１４７家醫療機構自查自糾率達１００％，自查自糾金額３４９萬元。
三、注重固本強基，從事后監管到事前防范預警。一是完善重點領域管理制度。聚焦特定領域診療流程及核查標準，先后印發意外傷害案件醫保報銷、抗腫瘤靶向藥品醫保支付、血友病醫療服務工作等制度規范，實現基金監管專業化、規范化、精細化。二是明確醫療服務支付邊界。針對醫保政策文件未明文規定、執行過程中存有爭議的“模糊地帶”問題，開展醫療服務行為“模糊地帶”問題清理攻堅，明確相關規定與標準，使“模糊地帶”不模糊。第一批１６個醫療服務項目已形成規范下發定點醫療機構，第二批針對康復等１０類醫療服務項目的清理行動也順利完成。醫療機構相關醫療服務項目總體費用增長率從２０２０年的４２．６％下降到２０２１年的－０．４％，有效減少醫保基金浪費。三是推動形成社會監督合力。印發欺詐騙保行為舉報獎勵實施細則，暢通投訴舉報渠道。建立社會監督員隊伍，全市第一批選任１６０人，形成社會監督和政府監督的互動。制定《金華市區ＤＲＧｓ支付行業自律互審工作方案》，在市區設立三個城市醫聯體牽頭單位為組長的自律互審組，累計審定違規病案６５８份，扣除點數１７２０．８４點，有效加強行業自律。
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