全部商品分類
近日，山東醫保局印發通知稱，目前已制定全省統一的ＤＲＧ付費醫保經辦管理規程。健識局梳理發現，醫保付費規程共四十五條，觸及到付費改革的方方面面。
山東是全國唯一實現ＤＲＧ／ＤＩＰ覆蓋兩種醫保支付改革方式的省份，在３年左右的時間里積累了一些經驗。但在醫保實際支付時，各市經辦管理方式存在較大差異，制約ＤＲＧ改革的深入。
這次總結出來的經辦規程明確：實行區域總額預算，取消對單一醫療機構費用的增長邊界，不再對醫療機構單設具體總控額度。
這意味著在ＤＲＧ付費模式下，醫生不用考慮醫院的醫保總額度，不會再發生每年到１２月份就減少接診的情況。
顯然，這一次山東已走在全國的前列。
取消總額控費
單獨預算單獨管理
ＤＲＧ是針對每個病種規定支付標準，醫保基金打包付費。
這種支付模式下，醫保從被動買單變成主動購買，對過度醫療服務形成有效的約束機制。過去醫保主要靠總額限制，來約束醫院的過度醫療行為。兩者銜接，的確需要有更穩妥的過渡方式。
山東這次明確實施“區域總額預算”，也就是以市為單位確定總的醫保支出，不再以醫院為單位。這樣每家醫院實際就不再需要進行醫保控費，而是落實到每個手術、每項醫療服務的ＤＲＧ中。
《管理規程》要求，ＤＲＧ付費應整體進行單獨預算單獨管理。醫保經辦單位根據當年基金收入、醫保基金支出、各類醫療機構收治病人數、參保人員年齡結構及繳費水平、藥品和醫用耗材集采降價等指標，綜合考慮確定本年度ＤＲＧ付費預算總額。
山東會對ＤＲＧ費率進行浮動調整，加強過程管理，對可能出現的預算進度執行異常、人次人頭數發生較大變化等情況，及時發現正確應對。
通過這一系列調整，醫保總支出會有效控制。《大眾日報》報道，青島西海岸新區中心醫院執行ＤＲＧ改革之后，醫院多產生３００余萬元的結余留用資金；煙臺毓璜頂醫院２０２１年住院總人數增加５．１％的前提下，住院藥品、耗材等成本項目同比下降１．７６億元，醫療、護理等項目增收０．６５億元。
這些結余的錢，有助于增加醫務人員的陽光收入，是撬動三醫聯動的重要杠桿。
此外，山東醫保局還希望，醫療機構與醫保經辦機構的協同工作，讓ＤＲＧ付費改革與“雙通道”、藥品集采、按人頭或床日等其他支付方式等各項工作協同推進，形成正向疊加效應，放大ＤＲＧ付費改革實施成效。
公開所有關鍵指標
不同醫院不同系數
山東此次ＤＲＧ支付規程的另一看點，是不同醫院給了不同付費標準。
按照國家三年行動計劃要求，山東省醫保局在推進ＤＲＧ改革工作時，新增“醫療機構系數”這一核心要素。根據醫療機構級別、類別、功能定位、醫療技術水平等的不同，綜合評估設定不同的系數。
最終ＤＲＧ付費的標準要乘以醫療機構系數，會出現不同醫院付費標準不同的現象。
而且ＤＲＧ病組的權重、醫療機構系數等數據都是動態調整。《管理規程》要求，醫保經辦部門必須向醫院公開核心要素指標，避免造成由于指標不透明，導致醫院ＤＲＧ付費改革主動性不足，積極性不夠。
倘若醫療機構對ＤＲＧ付費改革存在疑問、與醫保經辦部門發生爭議時，《管理規程》明確由醫保行政和經辦，醫療機構醫保、病案、臨床等人員組成的ＤＲＧ專家團隊，遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，處理ＤＲＧ付費中的各類爭議問題。
根據山東省醫保局的統一部署，今后開展ＤＲＧ付費專項考核評價。分析ＤＲＧ付費對醫保基金、醫療機構、參保人帶來的影響，持續健全完善經辦管理配套措施和考核評價機制。
醫療機構最關心的ＤＲＧ結余結算的問題，醫保部門也給了定心丸：每年年底按照“結余留用，合理超支分擔”的原則，根據年度基金總量、考核結果進行清算，給予醫院結余金額，或要求醫院補足。
可以預見的是，通過ＤＲＧ改革，公立醫院將擺脫傳統的以藥養醫模式，實現由費用控制向醫療服務質量、價格的雙控制的轉變。
（文章來源于互聯網）
