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近年來，我國積極全面深入推進醫改，著力解決群眾反映突出的“看病難、看病貴、買藥難”問題。國家醫保局成立以來，在以習近平同志為核心的黨中央堅強領導下，醫療保障事業取得歷史性成就、發生歷史性變革：不斷健全完善的全球最大的基本醫療保障網，在解除全體人民疾病醫療后顧之憂、支持醫藥衛生事業穩步發展、維護社會穩定和推動共同富裕上發揮重要作用。
常態化實施集采降藥價
藥價虛高一直是導致看病貴的一個重要原因。近年來，我國積極推進藥品帶量集中采購，旨在通過集中采購減少中間環節，降低藥價。
在今年２月國新辦舉行的國務院政策例行吹風會上，國家醫療保障局副局長陳金甫指出，集中帶量采購改革已經進入常態化、制度化新階段。
據了解，國家醫保局自２０１８年組建以來，不斷推進藥品和高值醫用耗材帶量采購改革，到目前為止已經開展七批藥品集中帶量采購，共采購２９４種藥品，涉及金額占公立醫療機構化學藥、生物藥年采購總額的３５％，集中帶量采購已經成為公立醫院藥品采購的重要模式。
通過帶量采購，藥品和高值醫用耗材價格回歸合理水平，群眾受益明顯。前七批藥品集中采購平均降幅超過５０％，心臟支架、人工關節兩批耗材集采平均降價超過８０％，藥品耗材集采累計節約費用約３０００億元。
另有統計數據顯示，集中采購品種中，群眾使用原研藥和通過質量療效一致性評價的藥品，其份額從集采前的５０％上升到９０％以上。以心臟支架為例，原來的支架產品１／３為不銹鋼材質，現在基本被淘汰，中選的鉻合金使用率達到９５％。
與此同時，自２０１８年組建以來，國家醫療保障局每年一次動態調整醫保藥品目錄，已經連續３年調整了醫保藥品目錄，目前已有２８６０種藥品納入國家醫保藥品目錄。
７月１日，國家醫保局啟動了２０２２年國家醫保藥品目錄調整工作，今年的目錄調整，首次引入非獨家藥品競價規則，進一步優化藥品的醫保支付標準。國家醫保局表示，如進展順利預計新版藥品目錄于明年１月１日落地執行。
深化醫保支付方式改革
除了在藥品采購端推進集采來降藥價外，在診療端推進支付方式改革也是解決“看病貴”的一大舉措。
實際上，目前醫保支付方式改革已經進入“深水區”，通過醫保支付改革進一步推動醫院加強運行管理和成本控制，充分利用帶量采購騰出的空間，同時也為解決老百姓“看病貴”提供解決方案。
據了解，以往的按項目付費，在一些醫療機構中，會存在過度醫療過度使用藥物等行為，而通過按病種或治療方式等多個分類確定付費區間，對醫療機構有明確的引導。
２０１９年以來，國家醫保局先后啟動３０個城市的ＤＲＧ（按疾病診斷相關分組付費）付費國家試點和７１個城市的ＤＩＰ（按病種分值付費）付費國家試點。試點三年以來，所有試點城市已經全部進入實際付費，醫療服務供給質量逐步提高，基于規范的臨床路徑管理的ＤＲＧ付費，在保障了參保患者醫療質量安全的同時，減少了過度診療和不合理支出，群眾就醫滿意度不斷提升。醫療機構、醫保基金、參保群眾在不同程度上均有受益。
２０２１年底，國家醫保局發布《ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行動計劃》（以下簡稱《計劃》），明確從２０２２年到２０２４年底，全國所有統籌地區全部開展ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革工作，到２０２５年底，ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。
國家醫保局醫保事業管理中心負責人隆學文表示，支付方式改革的目的是為了提高醫保基金使用效能，用有限的醫保基金為參保人購買更高質量的醫療服務，同時激勵醫療機構和醫生主動規范醫療服務行為，提升控制成本的內生動力，促進分級診療，讓醫保和醫療“相向而行”。
持續推進異地就醫跨省直接結算
隨著近年來我國經濟社會持續發展，人口流動趨勢更加明顯，流動人口規模進一步擴大。國家統計局第七次全國人口普查主要數據結果顯示，２０２１年流動人口為３７５８２萬人，其中，跨省流動人口為１２４８４萬人，與２０１０年相比，流動人口增長６９．７３％。在這種情況下，跨省直接結算已經變成事關廣大患者切身利益的民生工程。
黨中央、國務院高度重視跨省異地就醫費用的直接結算工作。習近平總書記多次作出重要批示指示，強調醫療保障制度是民生保障制度的重要組成部分，要求完善醫保異地即時結算制度。李克強總理也多次在政府工作報告中作出此項工作的安排和部署，其中今年的政府工作報告明確提出，要“完善跨省異地就醫直接結算辦法，實現全國醫保用藥范圍基本統一”。
國家醫保局積極貫徹落實黨中央、國務院的相關決策部署，按照“先住院、再門診”的順序和“先試點、后推廣”的原則，帶領全國各級醫保系統穩妥、高效推進跨省直接結算。經過四年的努力，我們將跨省異地就醫直接結算從住院擴大到了門診，并進一步從普通門診延伸至門診慢特病，流程也從線下的手工結算拓展到了線上的直接結算。可以說，我國醫保跨省異地就醫直接結算制度正朝著預定的方向逐步完善，極大減少了參保人員異地就醫需要墊資、并往返兩地手工報銷的不便，讓參保人享受到更便捷的醫療服務。
推進醫療服務價格改革
醫療服務價格是醫療機構對患者服務的醫療服務項目的收費標準，包括門診、住院、各項檢查、治療、檢驗、手術項目等，涉及１４億人民群眾、７８７萬醫務人員和５萬多醫療機構。毋容置疑，醫療服務價格是重要的民生價格。
２０２１年９月，國家醫保局等八部門聯合印發《深化醫療服務價格改革試點方案》，方案提出，通過３至５年的試點，探索形成可復制可推廣的醫療服務價格改革經驗。到２０２５年，深化醫療服務價格改革試點經驗向全國推廣，分類管理、醫院參與、科學確定、動態調整的醫療服務價格機制成熟定型，價格杠桿功能得到充分發揮。方案明確，國家醫保局將會同相關部門，遴選５個試點城市，直接聯系指導，積極穩妥有序推進；其他有條件的省份也可組織設區的市，按照《試點方案》要求因地制宜開展試點，形成可復制可推廣的改革經驗。
《試點方案》明確在建立健全五大機制上進行探索，建立健全適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。五大機制為更可持續的總量調控機制、規范有序的價格分類形成機制、靈敏有度的價格動態調整機制、目標導向的價格項目管理機制、嚴密高效的價格監測考核機制。
２０２１年１１月，國家醫療保障局召開深化醫療服務價格改革試點城市動員部署會。會議公布了試點城市遴選結果，贛州、蘇州、廈門、唐山、樂山等５個城市獲得深化醫療服務價格改革試點資格。
不斷完善醫保基金監管體系
醫保基金大盤直接關系到參保群眾的看病就醫問題。近期，在介紹黨的十八大以來深化醫改工作進展成效新聞發布會上，國家醫保局醫藥管理司副司長李淑春表示，國家醫保局主要從兩方面采取了舉措。
針對打擊欺詐騙保方面，４年來，國家醫保局組織各級醫保部門建立了５項機制，包括全覆蓋式的日常監督檢查機制、“雙隨機、一公開”的飛行檢查機制、多部門綜合監管和聯合懲戒機制、面向全民的舉報獎勵機制，以及公開曝光機制，這五大機制協同作戰，形成了監督合力，也取得了前所未有的監管成效。各級醫保經辦機構加強協議管理和日常的審核結算專項治理，確保了醫保基金支出更加合理規范。
從２０１８年到２０２１年，通過醫保基金的監管專項檢查和經辦機構的日常核查，全國累計檢查了定點醫藥機構２４０萬家次，處理１１５萬家次，共追回醫保基金５８３億元。截至２０２１年底，我們共開展飛行檢查１６０組次，檢查了定點醫藥機構３３６家，查出涉嫌違規的資金有３０余億元。國家和各級醫保部門建立舉報獎勵制度，開辟電話、微信、信件等舉報渠道，各地已經查實并且追回資金約１．１３億元，兌現舉報獎勵約２００萬元，充分彰顯“大監督”威力。另外，加大曝光力度，從２０１９年起到現在，國家層面曝光的欺詐騙保案件有１１１起，涉及的違規資金１．４億元。督辦查處多起重大案件，有力地捍衛了醫保基金的安全。
在建立健全醫保基金的監管長效機制方面，李淑春談到，一是探索完善醫保基金的監管體系。國家、省、市、縣四級醫保的行政部門內設基金機關部門，建立專職監管機構１５０多家，組建８６００多人的醫保基金的監管隊伍。二是加強醫保基金監管法治建設。制定出臺了醫療保障基金使用監督管理條例，這也是我國醫療保障領域第一部行政法規。條例的施行也是為醫保基金的監管工作提供了強有力的法治保障。三是完善基金監管的制度體系。也推動出臺《國務院辦公廳關于醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，不斷完善監督檢查、智能監控、舉報獎勵、信用管理、綜合監管和社會監督六項監管制度，進一步織密扎牢醫保基金監管制度籠子。
構建多層次醫療保障體系
在破解“看病貴”難題中，國家醫保制度要發揮托底作用，防止因病致貧返貧。目前，我國正在積極建成以基本醫療保險、大病保險、商業補充醫療保險、醫療救助為一體化、多層次的醫療保障體系。
在武漢大學全球健康研究中心主任毛宗福看來，目前“三醫”（醫藥、醫療、醫保）更好協同聯動的前提，就是要構建一個多層次相互銜接的醫療保障制度體系。
“首先，通過多元化籌資方式，擴大醫療保障的‘資金池’；其次，建立完善多層次醫療保障制度體系，就是要在基本醫保‘政府之手’上疊加‘市場之手’和社會力量，實現多元共建、共治、共享。” 毛宗福表示。
中國社會保障學會會長鄭功成認為，基本醫療保險制度是我國醫保體系的主體性制度安排，其統籌層次決定著制度的公平性與統一性。在全面做實基本醫保基金市級統籌的基礎上，積極推進省級統籌成為新的目標，基本醫療保險統籌層次的穩步提升，將逐步消除現行醫療保險制度過度的區域“碎片化”及其對待遇公平與互助共濟能力的不利影響。
根據國務院辦公廳印發的《“十四五”全民醫療保障規劃》，明確到２０２５年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，實現多層次醫療保障制度體系健全。
國家醫療保障局副局長施子海指出，未來立足保基本，鞏固基本醫療保障制度，健全重特大疾病醫療保險和救助制度，強化基本醫療保險、補充醫療保險與醫療救助互補銜接，增強基礎性、兜底性保障功能，鼓勵商業健康保險發展、醫療互助有序發展，滿足群眾多層次的醫療保障需求。
（文章來源于互聯網）
