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美國(guó)聯(lián)合健康保險(xiǎn)首席執(zhí)行官遭槍擊身亡已案發(fā)一個(gè)月。１２ 月 ９ 日，２６ 歲的嫌疑人Ｌｕｉｇｉ Ｍａｎｇｉｏｎｅ被捕時(shí)持有一份譴責(zé)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的文件，槍擊事件的彈殼上寫著「否認(rèn)（ｄｅｎｙ）」「辯護(hù)（ｄｅｆｅｎｄ）」「推翻（ｄｅｐｏｓｅ）」等字樣。
對(duì)美國(guó)復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的不滿不止于嫌疑人。據(jù)ＣＢＳ新聞報(bào)道，非營(yíng)利性健康政策研究組織ＫＦＦ的研究顯示，２０２４年美國(guó)家庭的平均醫(yī)保費(fèi)用為２５５７２美元（相當(dāng)于１８７４８６元人民幣），而單身成年人的平均醫(yī)保費(fèi)用為８９５１美元（相當(dāng)于６５６２６元人民幣），比前一年分別增長(zhǎng)了６％和７％。ＫＦＦ發(fā)現(xiàn)，自２０００年以來(lái)，除了少數(shù)幾年，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的漲幅一直超過(guò)通脹。
美國(guó)醫(yī)保費(fèi)用已超過(guò)通脹（圖片來(lái)源：ＫＦＦ）
根據(jù)凱撒家族基金會(huì)２０２４年的調(diào)查，約５０％的美國(guó)成年人表示難以支付醫(yī)療費(fèi)用，２５％因費(fèi)用問(wèn)題推遲或放棄醫(yī)療護(hù)理，２１％因經(jīng)濟(jì)原因未能購(gòu)買處方藥。即使超過(guò)９０％的美國(guó)人擁有某種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，４１％的成年人依然背負(fù)著醫(yī)療相關(guān)債務(wù)，總額達(dá)２２００億美元。有專家撰稿稱，「高保險(xiǎn)費(fèi)用－－低保險(xiǎn)覆蓋－－健康狀況惡化－－更高費(fèi)用－－因病負(fù)債」這樣的惡性循環(huán)正持續(xù)加深美國(guó)醫(yī)療體系的危機(jī)。
公開(kāi)資料顯示，不管是按覆蓋總?cè)藬?shù)還是直接保費(fèi)，聯(lián)合健康保險(xiǎn)都是最大的美國(guó)健康保險(xiǎn)公司，２０２４年，其母公司聯(lián)合健康集團(tuán)（ＵＨＧ）已躋身《財(cái)富》世界５００強(qiáng)前十，并成為全球收入最高的醫(yī)療保險(xiǎn)公司。在全球經(jīng)濟(jì)下行的背景下，其年收入超過(guò)３７００億美元，同比增長(zhǎng)１４．６％。
光鮮背后，是業(yè)內(nèi)最高的拒賠率。美國(guó)商業(yè)財(cái)經(jīng)媒體Ｑｕａｒｔｚ援引網(wǎng)站Ｖａｌｕｅ Ｐｅｎｇｕｉｎ數(shù)據(jù)稱，聯(lián)合健康保險(xiǎn)的拒賠率達(dá)到３２％，是行業(yè)平均水平（１６％）的兩倍。Ｖａｌｕｅ Ｐｅｎｇｕｉｎ稱，結(jié)果是根據(jù)市場(chǎng)上出售的保險(xiǎn)計(jì)劃的網(wǎng)絡(luò)內(nèi)可用數(shù)據(jù)計(jì)算出來(lái)的。
益百利健康公司（Ｅｘｐｅｒｉａｎ Ｈｅａｌｔｈ ）２０２４年９月發(fā)布的報(bào)告調(diào)查了２１０名醫(yī)護(hù)人員，其中近四分之三的人表示，拒絕索賠的情況正在上升。
獨(dú)立的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)ＰｒｏＰｕｂｌｉｃａ在２０２３年發(fā)布的一份報(bào)告顯示，盡管美國(guó)《平價(jià)醫(yī)療法案》（Ａｆｆｏｒｄａｂｌｅ Ｃａｒｅ Ａｃｔ，簡(jiǎn)稱ＡＣＡ）允許監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求保險(xiǎn)公司分享有關(guān)拒賠的信息，但到目前為止，聯(lián)邦政府還沒(méi)有收集到多少此類數(shù)據(jù)，因此能與公眾分享的數(shù)據(jù)就更少了。
２０２４年１０月，美國(guó)參議院常設(shè)調(diào)查小組委員會(huì)的一份報(bào)告顯示，美國(guó)的保險(xiǎn)公司一直在使用ＡＩ工具拒絕醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃（Ｍｅｄｉｃａｒｅ Ａｄｖａｎｔａｇｅ Ｐｌａｎ，簡(jiǎn)稱ＭＡ）持有人的一些索賠要求。報(bào)告發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合健康保險(xiǎn)對(duì)ＭＡ持有者的急性期后護(hù)理（出院后重返家庭所需的醫(yī)療護(hù)理）拒付率從２０２０年的１０．９％上升到２０２２年的２２．７％。
由于高拒賠率，聯(lián)合健康保險(xiǎn)面臨著越來(lái)越多的批評(píng)和審查。然而，由于保險(xiǎn)公司試圖隱瞞數(shù)字，其拒賠的真實(shí)程度仍然不確定，特別是當(dāng)涉及到私人保險(xiǎn)時(shí)。其手段包括事先授權(quán)條款、與醫(yī)護(hù)勾結(jié)、單方面定義「不必要」的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致做心臟病手術(shù)的患者還要額外付費(fèi)、開(kāi)顱手術(shù)當(dāng)天被送回家。還有患者經(jīng)常要應(yīng)對(duì)醫(yī)院和保險(xiǎn)公司「踢皮球」，導(dǎo)致超出理賠的最后期限。
聯(lián)合健康集團(tuán)首席執(zhí)行官安德魯·威蒂（Ａｎｄｒｅｗ Ｗｉｔｔｙ）將美國(guó)的醫(yī)療體系稱為一個(gè)「幾十年來(lái)拼湊起來(lái)的體系」。他近日發(fā)表專欄文章稱：「我們知道醫(yī)療體系并未發(fā)揮應(yīng)有的作用，我們也理解人們對(duì)此的不滿。沒(méi)有人會(huì)設(shè)計(jì)出像我們現(xiàn)在這樣的體系。醫(yī)療保健既非常個(gè)人化又非常復(fù)雜，保險(xiǎn)覆蓋決策背后的原因尚不明確。我們對(duì)此負(fù)有部分責(zé)任。」
槍擊案后，大型醫(yī)療保險(xiǎn)公司Ａｎｔｈｅｍ Ｂｌｕｅ Ｃｒｏｓｓ Ｂｌｕｅ Ｓｈｉｅｌｄ宣布撤銷本要在紐約等三個(gè)州實(shí)行的新政策，即拒絕超過(guò)該公司規(guī)定的麻醉時(shí)間的保險(xiǎn)索賠。該公司在一份聲明中表示，有關(guān)該政策存在「大量廣泛的錯(cuò)誤信息」，因此決定不繼續(xù)執(zhí)行。
美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)為何引起美國(guó)民眾的普遍爭(zhēng)議呢？不僅僅是美國(guó)，世界各國(guó)在為醫(yī)療保障提供資金和具體實(shí)施方面都面臨困難。本文從醫(yī)保制度角度來(lái)看看美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式以及普通民眾的醫(yī)保負(fù)擔(dān)，以便為我們提供參考和借鑒。
美國(guó)并沒(méi)有統(tǒng)一的國(guó)家醫(yī)保計(jì)劃
在發(fā)達(dá)國(guó)家中，美國(guó)是唯一沒(méi)有實(shí)行全民健康保險(xiǎn)或國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度的國(guó)家。研究表明，美國(guó)在醫(yī)療保健上的支出遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國(guó)家，但并未獲得相應(yīng)的效益。
經(jīng)合組織 （ＯＥＣＤ）發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，２０２２年美國(guó)的人均醫(yī)療保健支出估計(jì)為１．２７萬(wàn)美元，是經(jīng)合組織內(nèi)其他富裕國(guó)家平均水平的兩倍，但人均壽命在ＯＥＣＤ所有國(guó)家中排名倒數(shù)第二。
非營(yíng)利性醫(yī)療保健研究基金會(huì)聯(lián)邦基金（Ｃｏｍｍｏｎｗｅａｌｔｈ Ｆｕｎｄ）的一項(xiàng)調(diào)查顯示，美國(guó)遠(yuǎn)高于其他富裕國(guó)家的醫(yī)療支出主要是由高昂的行政成本、藥品支出以及醫(yī)生和護(hù)士的工資導(dǎo)致的。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（ＣＭＳ）也表示，醫(yī)院和醫(yī)生分別占４．５萬(wàn)億美元總支出的３０％和２０％，處方藥則占９％。
由于沒(méi)有統(tǒng)一的國(guó)家醫(yī)保計(jì)劃，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是由多個(gè)層級(jí)和不同性質(zhì)的計(jì)劃組成，以私有制為主導(dǎo)，大部分醫(yī)療服務(wù)由私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司提供，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈。從來(lái)源主體，可以分為雇主、政府、以及個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)三種。其中個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)是主要類別。
（一）政府主導(dǎo)保險(xiǎn)－－限制性強(qiáng)
這部分保險(xiǎn)由政府出資，但限定了特定人群。其種類大致可分為三類。
（１） Ｍｅｄｉｃａｒｅ（醫(yī)療保險(xiǎn)）－－老年人為主。
由美國(guó)聯(lián)邦政府提供，為６５歲及以上的老年人群體以及某些特定的殘障人士提供保險(xiǎn)，專門針對(duì)老年人和部分特殊人群。包括４部分，住院、醫(yī)療、藥物和醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃（ＭＥＤＩＣＡＲＥ ＡＤＶＡＮＴＡＧＥ，簡(jiǎn)稱ＭＡ）。覆蓋住院費(fèi)（住院、部分康復(fù)、部分臨終關(guān)懷、部分家庭護(hù)理）、門診費(fèi)用（就診費(fèi)、檢查費(fèi)、設(shè)備費(fèi)等）、藥物和ＭＥＤＩＣＡＲＥ ＡＤＶＡＮＴＡＧＥ這兩項(xiàng)費(fèi)用需要額外支付費(fèi)用，由私人保險(xiǎn)公司提供。
（２）Ｍｅｄｉｃａｉｄ（醫(yī)療補(bǔ)助）－－低收入家庭為主。
由聯(lián)邦與州政府共同資助，為低收入家庭（低收入家庭、孕婦、兒童、老年人以及殘障人士）提供健康保險(xiǎn)。通常Ｍｅｄｉｃａｉｄ 計(jì)劃根據(jù)聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)制定，以聯(lián)邦貧困線 （Ｆｅｄｅｒａｌ Ｐｏｖｅｒｔｙ Ｌｅｖｅｌ， ＦＰＬ）收入資格為Ｍｅｄｉｃａｉｄ 準(zhǔn)入門檻，但具體資格取決于各州的具體規(guī)定，州政府有權(quán)決定哪些群體符合資格以及提供哪些具體的服務(wù)。
根據(jù)美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部提供的２０２４ 年聯(lián)邦貧困線數(shù)據(jù)（ＦＰＬ）（部分州），１人家庭，貧困線為年收入 １５，０６０ 美元；２人家庭，貧困線為年收入２０，４４０ 美元；３人家庭，貧困線為年收入 ２５，８２０ 美元等，不同州標(biāo)準(zhǔn)略有不同。這種保險(xiǎn)覆蓋范圍較廣，包括住院、門診、兒童免疫、長(zhǎng)期護(hù)理、孕產(chǎn)婦護(hù)理、急診服務(wù)、某些藥物治療等。但并非全美都有Ｍｅｄｉｃａｉｄ計(jì)劃，有一些州（如德克薩斯、佛羅里達(dá)）沒(méi)有。
（３）兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃（ＣＨＩＰ）－－兒童為主。
由聯(lián)邦和州政府共同資助，旨在為無(wú)保險(xiǎn)的低收入家庭（家庭收入過(guò)高、無(wú)法申請(qǐng) Ｍｅｄｉｃａｉｄ，但又不足以購(gòu)買私人保險(xiǎn)的兒童提供的健康保險(xiǎn)計(jì)劃）中的兒童提供保險(xiǎn)。許多州通過(guò)兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃（ＣＨＩＰ）為貧困家庭的兒童提供保險(xiǎn)，覆蓋的收入標(biāo)準(zhǔn)通常為貧困線的 ２００％ 至 ３００％，提供包括免疫接種、定期檢查、住院治療、牙科和視力服務(wù)、急診和處方藥在內(nèi)的全面醫(yī)療保障。
（二）商業(yè)保險(xiǎn)－－普遍的選擇
我們從政府提供保險(xiǎn)可知，美國(guó)并沒(méi)有政府兜底的全民醫(yī)保，政府保險(xiǎn)只對(duì)部分弱勢(shì)群體生效，大部分美國(guó)人需要通過(guò)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)獲得醫(yī)療保障。本次事件的保險(xiǎn)方就是美國(guó)最大的醫(yī)療保險(xiǎn)公司聯(lián)合健康集團(tuán)（ＵｎｉｔｅｄＨｅａｌｔｈ Ｇｒｏｕｐ， ＵＨＣ），其做為美國(guó)最大的醫(yī)療保險(xiǎn)公司，２０２３年ＵＨＣ服務(wù)的總?cè)藬?shù)為５２，７５０，０００人。
與我們認(rèn)知的商業(yè)保險(xiǎn)相同，由個(gè)人和家庭根據(jù)收入和健康狀況向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買，是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的主要組成部分，涵蓋了超過(guò)一半的美國(guó)人口。美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)中常見(jiàn)的幾種類型包括：ＨＭＯ（健康維護(hù)組織）、ＰＰＯ（首選供應(yīng)商組織）、ＥＰＯ（獨(dú)家供應(yīng)商組織）、ＰＯＳ（服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃）、ＨＤＨＰ（高免賠額健康計(jì)劃）等。
其中ＨＭＯ保費(fèi)相對(duì)便宜，參保人就醫(yī)自付比例較低，但參保人需選擇一名初級(jí)保健醫(yī)生作為 「守門人」，非急診情況下只能在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)，較不靈活。美國(guó)整個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作依賴于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者（如醫(yī)院、診所、醫(yī)生）之間的合同協(xié)議，與服務(wù)提供者達(dá)成價(jià)格協(xié)議。
（三）雇主提供的保險(xiǎn)
美國(guó)超過(guò)一半的被保險(xiǎn)人通過(guò)雇主獲得保險(xiǎn)（２０２３年數(shù)據(jù)為５３．７％），商業(yè)保險(xiǎn)和雇主保險(xiǎn)在美國(guó)是有重疊的。大多數(shù)商業(yè)健康保險(xiǎn)是通過(guò)雇主提供的，員工和雇主通常共同承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用，可以簡(jiǎn)單類比于我們認(rèn)知的職工醫(yī)療保險(xiǎn)。雇主通常會(huì)承擔(dān)保費(fèi)的大部分費(fèi)用，員工只需支付部分費(fèi)用。包括廣泛的醫(yī)療服務(wù)，包括門診、住院、藥物、精神健康、產(chǎn)前產(chǎn)后護(hù)理等，某些計(jì)劃還會(huì)提供牙科和眼科保險(xiǎn)。
拒賠率是醫(yī)保負(fù)擔(dān)的
主要問(wèn)題
醫(yī)保是重要的醫(yī)療杠桿，是平衡醫(yī)療支出的重要手段，其負(fù)擔(dān)水平很大程度影響個(gè)人的生活狀態(tài)。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是導(dǎo)致醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重的主要原因之一。
（一）公共保險(xiǎn)覆蓋率低
從美國(guó)保險(xiǎn)的構(gòu)成我們可知，商業(yè)保險(xiǎn)是其主要模式，政府保險(xiǎn)有非常嚴(yán)格的入選條件，即便如此，也只覆蓋美國(guó)總?cè)丝跀?shù)的３７％，公共保險(xiǎn)覆蓋率低。
此外，低收入群體和部分中產(chǎn)階級(jí)家庭難以負(fù)擔(dān)高額的保險(xiǎn)費(fèi)用或醫(yī)療費(fèi)用，而那些沒(méi)有保險(xiǎn)的人群由于各州和聯(lián)邦保險(xiǎn)專項(xiàng)條件限制則完全無(wú)法享受必要的醫(yī)療保險(xiǎn)。
雖然美國(guó)有《平價(jià)醫(yī)療法案》，但仍然存在沒(méi)有支付能力的非醫(yī)保人群，人口比例為８．４％，約３０００萬(wàn)人，據(jù)美國(guó)《國(guó)會(huì)山報(bào)》報(bào)道，２０２３ 年超過(guò)半數(shù)的美國(guó)工薪階層難以承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，許多居民因此推遲或放棄就醫(yī)療。保險(xiǎn)覆蓋缺口在個(gè)別州非常嚴(yán)重，例如德克薩斯州無(wú)保險(xiǎn)率為１６．６％，是美國(guó)平均水平的兩倍。
（二）保險(xiǎn)費(fèi)用高昂
美國(guó)雖然有世界上最頂尖的醫(yī)療水平，但醫(yī)療費(fèi)用、藥品價(jià)格也居全球之首，尤其是新藥和生物制劑。根據(jù)經(jīng)合組織（ＯＥＣＤ）和世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）的數(shù)據(jù)，美國(guó)人均醫(yī)療支出全球最高，大約 １１，０００－１２，０００ 美元。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，２０２３年美國(guó)醫(yī)療支出約占ＧＤＰ的１８％。
相應(yīng)的，高昂的醫(yī)療費(fèi)用催生保險(xiǎn)購(gòu)入，以私立商業(yè)保險(xiǎn)為主體的美國(guó)醫(yī)保體系里，投保人將會(huì)付出高昂的保險(xiǎn)費(fèi)用，即便是擁有保險(xiǎn)的人群，仍面臨著較高的自付費(fèi)用（自付費(fèi)用占醫(yī)療支出的比例為 １０－１５％，如免賠額、共同支付和自負(fù)部分），這使得即使是中產(chǎn)階級(jí)家庭也往往面臨較大的經(jīng)濟(jì)壓力。
而且，從本次惡性事件可知，醫(yī)療保險(xiǎn)的拒賠率也是醫(yī)保負(fù)擔(dān)的主要問(wèn)題。根據(jù)ＵＨＣ年報(bào)顯示，該公司２０２３年的醫(yī)療損失率（ＭＬＲ）為８３．１７％，而根據(jù)相關(guān)報(bào)道ＵＨＣ拒賠率為３２％，這意味著１／３購(gòu)保人群得不到有效醫(yī)保賠付。此外，一些荒誕的保險(xiǎn)條款也在相應(yīng)增加，比如美國(guó)「２小時(shí)之后麻醉費(fèi)用病人自費(fèi)」等條款，間接加重投保人負(fù)擔(dān)。
總的來(lái)說(shuō)，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的優(yōu)勢(shì)在于醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的多樣性，患者可以獲得廣泛的治療選擇和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
然而，這些優(yōu)勢(shì)伴隨著高昂的費(fèi)用，導(dǎo)致了醫(yī)療資源的分配不平等問(wèn)題。尤其對(duì)于沒(méi)有雇主提供保險(xiǎn)的個(gè)人或低收入家庭，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用成為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
最近的醫(yī)療事件進(jìn)一步突顯了公眾對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制的廣泛不滿，暴露了醫(yī)保行業(yè)存在的系統(tǒng)性問(wèn)題。解決這些問(wèn)題不僅需要政策上的調(diào)整，更需要醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)深入反思如何減輕民眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)并實(shí)現(xiàn)更公平的醫(yī)療保障體系。
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