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１２月２０日，北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批ＣＨＳ－ＤＲＧ付費新藥新技術(shù)除外支付工作有關(guān)問題的通知》。
《通知》指出，按照《關(guān)于印發(fā)ＣＨＳ－ＤＲＧ付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》（京醫(yī)保中心發(fā)〔２０２２〕３０號）和《北京市支持創(chuàng)新醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展若干措施（２０２４年）》（京醫(yī)保發(fā)〔２０２４〕５號）要求，經(jīng)形式審查、數(shù)據(jù)驗證及專家論證，形成了第一批ＣＨＳ－ＤＲＧ付費新藥新技術(shù)除外支付名單，包含１８個藥品、４個耗材和２個診療項目，共計２４項：
一、除外支付規(guī)則
１． 使用除外支付名單中新藥新技術(shù)的病例滿足病例總費用是其所在ＤＲＧ組次均費用的２倍（不含）以上，且新藥新技術(shù)費用占其病例總費用比例在６４％（不含）以上的，進(jìn)行除外支付。
２． 病例結(jié)算在原病組支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，新藥新技術(shù)按照該病例中其實際發(fā)生費用與病組支付標(biāo)準(zhǔn)的次均藥費、次均耗材費或次均診療費的差額核增支付。
３． 第一批新藥新技術(shù)除外支付時間為２０２４年、２０２５年和２０２６年。除外支付有效期內(nèi)，與除外支付藥品同通用名的藥品無需申報直接除外支付；醫(yī)療機(jī)構(gòu)新備案的自主定價診療項目屬于除外支付名單內(nèi)的，無需申報直接除外支付。上述情況有效期與已獲批的新藥新技術(shù)除外支付時間一致。
４． 藥品按照１０位國家醫(yī)保藥品分類與代碼除外支付；耗材按照２７位國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼除外支付；診療項目按照本市項目編碼除外支付。
二、退出除外規(guī)則：
除外支付有效期內(nèi)，診療項目轉(zhuǎn)歸統(tǒng)一定價后，價格有調(diào)整且不符合數(shù)據(jù)驗證標(biāo)準(zhǔn)的取消除外支付；同通用名藥品和耗材（含同類）納入國家或本市集采范圍的，取消除外支付。除外支付有效期滿后，依據(jù)使用數(shù)據(jù)情況納入ＤＲＧ支付。
北京是國內(nèi)首個試行除外支付的地區(qū)
實行ＤＲＧ的國家?guī)缀醵紩雠_這一政策
值得注意的是，全國首個ＤＲＧ除外支付政策正是在北京出臺的，北京亦由此成為國內(nèi)首個試行除外支付辦法的地區(qū)。
北京是ＤＲＧ模式在中國最早落地的城市之一，早在２００８年，便開啟了ＤＲＧ試點。
在傳統(tǒng)ＤＧＲ支付體系下，醫(yī)保部門按照提前算好的固定支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過支付標(biāo)準(zhǔn)的需要自行承擔(dān)，即虧損；少于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，才算醫(yī)療機(jī)構(gòu)掙來的結(jié)余。
為獲得結(jié)余，減少虧損，醫(yī)院不得不增強(qiáng)成本意識，主動規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。
在實施傳統(tǒng)ＤＲＧ醫(yī)保支付制度時，存在特殊病例、高成本服務(wù)項目及技術(shù)創(chuàng)新型項目等特殊情況，使得治療費用或資源消耗水平遠(yuǎn)高于同組病例平均水平。
一些業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，設(shè)定了支付天花板的傳統(tǒng)ＤＲＧ，容易導(dǎo)致醫(yī)生不敢使用臨床效果更好但更貴的創(chuàng)新藥，進(jìn)而導(dǎo)致「劣幣驅(qū)逐良幣」的情況，不利于新藥、新技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，阻礙醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展。
此外，由于ＤＲＧ病組支付標(biāo)準(zhǔn)是基于某地區(qū)該病組歷史收費數(shù)據(jù)算出的平均值，因此對于那些治療費用或資源消耗水平遠(yuǎn)高于同組病例平均水平的病例和項目，自然無法得到合理補償。
基于歷史數(shù)據(jù)得出的支付標(biāo)準(zhǔn)，并沒有考慮到新藥、新技術(shù)的治療效果與成本，自然也無法將其計入病組的支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。
在超額費用需要醫(yī)院自己承擔(dān)的情況下，醫(yī)院沒有動力使用這些高昂的技術(shù)與產(chǎn)品。
長期新藥、新技術(shù)使用不足，不僅影響整體診療水平，而且無法積累出足夠的使用數(shù)據(jù)與臨床證據(jù)，未來ＤＲＧ分組調(diào)整時，便沒有足夠的臨床證據(jù)來幫助決策是否要這些新藥新技術(shù)納入新ＤＲＧ病組及確定支付標(biāo)準(zhǔn)－－由此陷入惡循環(huán)：沒有臨床數(shù)據(jù)無法入組、不能合理付費、阻礙新技術(shù)應(yīng)用、臨床數(shù)據(jù)不足、更無法付費。
為解決這一難題，「除外支付」政策應(yīng)運而生，即對那些由于技術(shù)創(chuàng)新、危急重癥救治而導(dǎo)致費用大幅超出病組基準(zhǔn)價格的病例，按項目付費予以成本補償。
針對新藥、新技術(shù)的「除外支付」，由此成為ＤＲＧ付費配套措施之一，讓真正具備臨床價值的創(chuàng)新產(chǎn)品不會因「醫(yī)保控費」而受到限制。
２０２２年７月，北京醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)ＣＨＳ－ＤＲＧ付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》（以下簡稱《通知》），兼具創(chuàng)新、臨床獲益、且對ＤＲＧ病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響的創(chuàng)新藥械及診療項目，可獨立于ＤＲＧ付費模式之外，單獨據(jù)實支付。
對使用新藥、新技術(shù)的病例進(jìn)行支付限制「豁免」，被視為彌補ＤＲＧ支付制度自身缺陷的重要配套措施之一，實行ＤＲＧ的國家?guī)缀醵紩雠_這一政策。
美國、德國、英國和法國的ＤＲＧ付費體系中，均在創(chuàng)新藥品上市初期使用短期工具對創(chuàng)新藥品給予單獨支付或補充支付，通過一段時間的運行后，如果逐漸積累到足夠的臨床數(shù)據(jù)后，再綜合考慮是否納入ＤＲＧ分組內(nèi)從而進(jìn)行常規(guī)支付。
有了這一機(jī)制，不僅可以使ＤＲＧ組的經(jīng)濟(jì)同質(zhì)性提升，減少醫(yī)院推行ＤＲＧ的阻力，而且有利于新藥、新技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，為醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展提供了友好環(huán)境。
從《通知》可知，真正能夠獨立于ＤＲＧ付費模式之外的產(chǎn)品，需要具有真正硬核屬性：
一是創(chuàng)新（三年內(nèi)的新產(chǎn)品、新項目）；
二是效果（臨床效果較傳統(tǒng)項目有較大提升）；
三是體量（對ＤＲＧ支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響、病例達(dá)到一定數(shù)量）。
《通知》要求，相關(guān)企業(yè)及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申報時，需提供能證明「臨床創(chuàng)新性」的材料，詳細(xì)描述其臨床有效性及創(chuàng)新性，醫(yī)保部門將對相關(guān)材料進(jìn)行論證，最終確定除外支付范圍。
在形式審查之后，醫(yī)保部門的論證分為兩部分：專家論證和數(shù)據(jù)驗證。
不管是藥械還是診療項目，都需要達(dá)到一定體量。價格方面必須對ＤＲＧ病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響；數(shù)量方面則要求具有一定累計病例：藥械需全市參保人員病例達(dá)５０例以上、診療項目則要求達(dá)到１５例以上。
但罕見病均不受例數(shù)限制。
一旦確定為除外支付項目，在未來三年內(nèi)，醫(yī)保部門每年年終將依據(jù)使用情況統(tǒng)一、據(jù)實結(jié)算。
第一批ＣＨＳ－ＤＲＧ付費新藥新技術(shù)
除外支付名單
＊注：經(jīng)宮腔鏡子宮異常組織機(jī)械旋切術(shù)（ＴＨＴＤ７３０１）于２０２４年９月２１日起轉(zhuǎn)歸統(tǒng)一定價，除外支付時間范圍為２０２４年１月１日至９月２０日。
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