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本文作者為山東第一醫科大學第一附屬醫院（山東省千佛山醫院）院長、黨委副書記田輝
分級診療體系建設是黨的二十屆三中全會關于深化醫藥衛生體制改革的一項重要部署，是滿足人民群眾看病就醫需求的治本之策。習近平總書記２０２１年在福建考察時強調要「做到大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決」。黨的二十屆三中全會通過的《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定》提出，「促進優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局，加快建設分級診療體系，推進緊密型醫聯體建設，強化基層醫療衛生服務」，為進一步推進分級診療體系建設指明了方向、提出了明確要求。
２０２４年１１月２７日，國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家疾控局等３部門聯合印發了《關于加強首診和轉診服務，提升醫療服務連續性的通知》（國衛辦醫政發〔２０２４〕２１號），提出到２０２５年底，緊密型醫聯體（包括城市醫療集團和縣域醫共體）內建立順暢的雙向轉診制度；以地級市為單位，建立醫療機構間轉診制度，方便患者在市域內轉診。到２０２７年，在省域內建立醫療機構間順暢的轉診制度，暢通患者省域內轉診。到２０３０年，分級診療體系發揮有效作用，為患者提供系統連續、公平可及的醫療服務，形成規范有序的就醫格局。
近年來，公立醫院積極組建醫聯體，探索多形式資源集成，共建及合理分配，滿足群眾「在家門口看得好病」的實際需求，助推分級診療格局構建。基層是分級診療體系的網底，始終是解決群眾看病就醫問題的重中之重。黨的十八大以來，衛生健康系統進一步樹立大抓基層的鮮明導向。推進緊密型醫聯體建設的目標是實現一定區域內相關醫療機構間醫療服務和管理的上下協同聯動、一體化運作，每個基層醫療衛生機構都要有上級醫院醫師派駐，固定服務周期，通過機制化保障努力使基層醫療衛生服務能力持續提升。在廣泛試點和經驗總結基礎上，２０２４年全面推開縣域緊密型醫聯體建設。力爭到２０２５年底，全國９０％以上的縣基本建成布局合理、人財物統一管理、權責清晰、運行高效、分工協作、服務連續、信息共享的縣域醫聯體。到２０２７年底，緊密型醫聯體基本實現縣（市、區）全覆蓋。統籌縣域中醫藥服務資源，發揮縣級中醫醫院龍頭作用，提升基層中醫藥服務能力。強基層是一項長期艱巨的任務，我國優質醫療資源總量不足、結構不合理、分布不均衡，特別是仍面臨基層人才缺乏的短板，已成為保障人民健康和深化醫改的重要制約。
開展醫聯體建設，是深化醫改的重要步驟和制度創新，有利于調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力；有利于醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔２０１５〕７０號）和《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔２０１７〕３２號）明確提出，到２０２０年，在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。
《關于印發醫療聯合體綜合績效考核工作方案（試行）的通知》（國衛醫發〔２０１８〕２６號）和《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》（國衛醫發〔２０１８〕２８號）指出，要力推醫聯體建設，實現分級診療強基層，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。新醫改的目標很明確，通過推進醫聯體建設和發展為重要抓手，實現分級診療強基層的目標，希望破局醫改「難題」。２０２０年７月，國家衛生健康委與國家中醫藥管理局聯合印發的《醫療聯合體管理辦法（試行）》，提出加快推進醫聯體建設，逐步實現醫聯體網格化布局管理。２０２１年６月，國家衛健委印發《關于成立推進分級診療與醫療聯合體建設工作專家組的通知》，對于醫聯體建設的跨越式推進已是矢在弦上。２０２３年１２月，國家衛生健康委等十部門聯合發布了《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》（國衛基層發〔２０２３〕４１號），明確了縣域醫共體建設的總體要求、主要任務和支持政策。標志著緊密型縣域醫共體建設由試點階段正式進入了全面的推進階段，為各地規范穩健的開展緊密型縣域醫共體建設提供了遵循和指南。２０２４年１１月，國家衛健委等四部門又發布了《緊密型縣域醫療衛生共同體監測指標體系（２０２４版）》（國衛辦基層發〔２０２４〕２２號），指標體系供縣級開展自評和省市兩級開展監測評價，國家對各省份建設情況進行動態監測，加強工作指導，強化結果運用，確保縣域醫共體建設扎實推進，取得實效。未來５年是加快建設分級診療體系的關鍵期，我們要圍繞習近平總書記提出的省、市縣、基層三方面目標，落實新時代黨的衛生與健康工作方針，以基層為重點，加快推進優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局，提升基層醫療衛生服務能力。
推進醫聯體建設主要目的在于加強大醫院與基層醫院之間人才、利益、內涵建設的一體化，讓二者各司其職，互動、共享，為老百姓提供全方位、全周期的健康服務。所謂各司其職，即大醫院發揮醫療優勢，以疑難雜癥、住院診療、人才培養、幫扶指導為主；基層醫院解決力所能及的常見病、多發病、慢性病，并結合診療開展預防保健。
醫聯體和醫共體的
區別到底是什么？
在醫療聯合體內，形成以人為本、以病人為中心的全鏈條的連續化的醫療服務，這就是醫聯體最重要的作用，也和分級診療要實現的格局和目的是并行不悖的，所以說醫聯體是實現分級診療的重要路徑。
醫聯體在人民群眾看病就醫過程中，用一句話解釋，就是以「醫聯體之通解群眾看病就醫之痛」。通過醫聯體的建設就是要促進人民群眾在看病就醫過程中實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局。
醫聯體有四種形式：一是城市的醫療集團，二是縣域內醫共體，三是跨區域的專科聯盟，四是遠程醫療的協作網。
醫聯體外，還有醫共體。２０２３年１２月，國家衛生健康委等十部門聯合發布《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》（國衛基層發〔２０２３〕４１號），標志著緊密型縣域醫共體建設由試點階段正式進入了全面的推進階段。
２０２４年１１月，國家衛健委等四部門聯合發布《緊密型縣域醫療衛生共同體監測指標體系（２０２４版）》（國衛辦基層發〔２０２４〕２２號），指標體系供縣級開展自評和省市兩級開展監測評價，國家對各省份建設情況進行動態監測，加強工作指導，強化結果運用，確保縣域醫共體建設扎實推進，取得實效。
醫共體強調「共」的是什么？「共」的是健康，共的是居民常見疾病預防健康管理、慢病康復等。醫共體間有著共同的經濟目標與經濟責任，要完成某個經營指標，大家都必須努力。
醫共體的主要特征是法人代表的統一性和醫療組織的緊密性關聯，醫共體不是醫療聯合體的屬性，而是醫療集團組織的屬性。醫共體就是要發揮醫療集團化改革的作用與優勢，形成區域內全新的醫療組織來開展嶄新的醫院管理與醫療服務。
醫聯體強調「聯」的是什么？「聯」的是疾病，基層解決不了的病要聯大醫院、大專家。醫聯體充分發揮分級診療的作用，充分發揮分級診療和區域內三級、二級與一級醫院的各自獨立功能，在一個區域內的醫療服務體系中，發揮各自的獨特作用，并且通過合作共享、共建、共贏，讓區域內的醫療服務更加有效和通暢。目的是解決百姓看病難的問題，小的疾病不用再擠進三級醫院，在小醫院也能解決，實現患者滿意、職工滿意、群眾滿意、社會滿意和政府滿意（「五滿意」）的預期目標。
總而言之，醫聯體，即醫療聯合體，以一家三級醫院為牽頭單位，聯合若干城市二級醫院、康復醫院、護理院以及社區衛生服務中心，構建「１＋Ｘ」醫聯體，縱向整合醫療資源，形成資源共享、分工協作的管理模式。醫共體，即醫療共同體，重點探索以「縣醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為樞紐，村衛生室為基礎」的縣鄉一體化管理，并與鄉村一體化有效銜接，充分發揮縣醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉村醫療衛生機構分工協作機制，構建縣鄉村三級聯動的縣域醫療服務體系。
直面發展中的問題
以醫聯體之通解群眾看病就醫之痛
構建分級診療制度是重構我國醫療衛生服務體系，提升服務效率的根本策略，通過分級診療的實施，逐步引導患者初診在社區、康復在社區，常見病、小病到二級醫院，大病和疑難復雜等急性病進入三級醫院。而構建多種形式的醫聯體，正是推動分級診療制度落地的有效載體。
分級診療作為醫改的重頭戲，醫聯體建設則是有序推進分級診療制度建設的重要抓手。醫聯體建設推進過程中，由于體制機制和思想不統一等原因，當前醫聯體建設不盡如人意。導致一些醫聯體花架子、「形大于實」，各項措施不能有效落地。
關鍵核心問題是績效利益分配不配套，積極性不高。但基層衛生服務能力薄弱、群眾看病難、負擔大、醫療資源分布不均衡等問題，仍需推進醫聯體進一步建設來加以解決。
「以醫聯體之通解群眾看病就醫之痛」，道出了醫聯體建設在提升患者看病就醫獲得感、幸福感方面的重要性。但是醫聯體建設發展中涌現的問題也是不容忽視的。如何保障醫聯體內醫療服務質量同質化、規范化、標準化，如何充分發揮信息化建設作用，如何優化績效管理支付體系、資源分配、考核監管機制，都是亟待解決的問題。
醫聯體建設的模式有兩種：緊密型醫聯體和松散型醫聯體。
緊密型醫聯體最主要的特點是內部行政管理統一化。如醫療集團化改革，采用的是以一家三級醫院為核心，組織若干二級醫院和一級醫院，以及部分社區衛生服務機構參與的一種醫聯體。通過分級診療和雙向轉診，實現在一個醫聯體內部為大部分患者提供的醫療服務。具體流程是初診在社區，一般疾病到二級醫院，急危重癥轉診三級醫院，三級醫院診療結束后需要康復或進一步護理的患者，再轉到二級醫院或一級醫院。在這種形式下，所提供的醫療服務是較完整的，也是醫聯體的支撐和價值體現。
松散型醫聯體即醫院之間沒有行政管理權、人事調配權和經濟分配權，只以醫療服務的共享共建為紐帶而形成的一種松散的合作模式。
松散型醫聯體的優勢是組建容易，但其作用發揮不穩定也不持久，相對波動性較大。隨著我國醫改的不斷推進，為了促進醫療資源合理配置，解決看病難、看病貴等問題，醫聯體建設是急需的，而緊密型醫聯體則成為了目前最有效的醫聯體形式，目的是提升患者就醫新體驗。
醫聯體建設
離不開這五重思考
緊密型醫聯體是醫療聯盟成員醫院的人、財、物統一調配，經濟利益一體化的醫聯體形式。建設緊密型醫聯體有五重現實意義：
１． 實現責任共同體，提高醫療機構的積極性，體現以人民為中心的發展思想。
加強醫聯體建設和發展，建設好「百姓家門口的醫院」，強化基層醫療衛生機構居民健康守門人能力，方便群眾就近就醫。
同時，促進醫療與預防、保健相銜接，使慢性病預防、治療、管理相結合，醫療衛生與養老服務相結合，可以推動衛生與健康事業發展從「以治病為中心」向「以健康為中心」轉變，逐步實現為人民群眾提供全方位、全周期健康服務的目標。
緊密型醫聯體建設中，實現責任共同體、管理共同體、服務共同體、利益共同體，促進各個單位間的合作意識，打造以「患者」為中心的醫療服務體系，真正實現「醫療聯盟」的價值，共同管理，目標一致，全面提高醫療機構的積極性。
２． 落實分級診療制度，提高醫療衛生服務質量，符合我國醫療服務體系的發展趨勢。
通過建設和發展醫聯體，充分發揮區域內三級公立醫院的牽頭引領作用，引導不同級別、不同類別醫療機構建立目標明確、權責清晰的分工協作關系，促進優質醫療資源下沉，可以逐步解決現有醫療服務體系布局不完善、優質醫療資源不足和配置不合理等問題，推動形成分級診療制度，引導群眾基層首診、就近就醫。
緊密型醫聯體實現分級診療，雙向轉診，互補互利，解決基層醫院無法治療的疾病及時轉診到大醫院，保障患者第一時間得到精準治療，而大醫院進入康復期或輕型慢病患者，則可以轉診至基層醫院，基層醫生在專家指導下，可對患者進行規范管理，減輕上級醫院住院壓力，提升患者服務質量。
目的是讓三級醫院專注疑難雜癥，二級醫院多以常見病、多發病診療為主，基層醫院做好健康守護工作，提供慢病、小病等衛生服務，共同努力，雙向轉診。
３． 深度整合醫療資源，優化人力資源配置，有利于優質醫療資源的上下貫通。
不斷推進縣級醫院綜合能力建設，加強社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和村衛生室等基礎設施建設，讓基層醫療衛生機構的「硬件」水平顯著提升的同時，以醫聯體建設為突破口，可以逐步破除財政投入、醫保支付、人事管理等方面存在的壁壘，吸引二級以上公立醫院的技術骨干和管理人才資源下沉基層，補上基層醫療衛生機構「軟件」的短板。
緊密型醫聯體實現了各個醫院物資統一管理，資源共享。各種醫療設備實現醫院間共享，尤其是大型醫療設備使用頻次增加，不僅降低了單位成本，還彌補了中小醫院醫療設備不足的缺點。
與此同時，還讓物力資源得到最優配置，解決部分醫院物資不足現象，也避免浪費現象，有效地優化資源分配，節省醫療資源。
另外，緊密型醫聯體可以按需配置人力資源，實現優秀醫護人員集團內所有醫院價值共享，通過技術交流、診療互助、人才培養，利用大醫院師資力量帶動中小醫院技術發展，從而提升整體醫療水平。
４． 提升信息化水平，實現醫療數據價值最大化。
緊密型醫聯體依托大數據、人工智能、云計算、物聯網等新興技術，搭建統一的信息平臺，實現醫聯體內信息資源整合和共享，醫療數據共有化，全面助力醫院管理、臨床診療及醫療科研的發展。
與此同時，建設緊密型醫聯體可以實現醫聯體內電子病歷數據互聯互通，患者轉診可以查看調用，方便醫生診斷，避免重復檢查，節省醫療資源和醫保費用，打通醫院電子病歷數據接口后，還可為未來我國實現全國統一電子病歷數據互聯互通打下基礎。
５． 提升患者滿意度，實現醫院績效考核達標的目的。
建設緊密型醫聯體，醫院統一管理后，實現患者精準治療，患者不用再多跑路，即可享受最適合的醫療資源和醫護服務，一方面節省患者治療費用，另一方面節省患者診療時間，建立了以患者為中心的服務診療體系，全面提升患者滿意度。
醫聯體建設能更好地方便患者、提高患者就醫體驗，實現國家、醫院和患者三贏。建設和發展醫聯體的目標之一就是充分發揮三級公立醫院技術輻射和帶動作用，彰顯公益性，利用技術幫扶、人才培養等手段，推動優質資源下沉基層，不斷提升基層服務能力，強化基層醫療衛生機構居民健康守門人能力，最終構建起有序的分級診療模式，實現基層首診。
同時，在醫聯體內充分發揮信息系統對醫聯體的支撐作用，推進電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和信息共享，簽約患者可以在醫聯體內便捷地提取和使用健康檔案，看病就醫將更加方便。
建立責權一致的引導機制，使醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體，推動各醫療機構提供更為高效、優質的服務，吸引患者、留住患者。在醫聯體內建立轉診綠色通道，上級醫院對基層轉診患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。
為基層就診患者提供便民惠民政策。由三級公立醫院或者業務能力較強的醫院牽頭，吸引康復醫院、護理院等不同功能的醫療機構加入，圍繞群眾健康需求，推進慢性病預防、治療、管理相結合，使醫生不僅「管治病」，更「管健康」，讓群眾得到一體化、便利化的疾病診療―康復―長期護理連續性服務，讓群眾節省醫藥費用。
對醫聯體實施醫保打包預付，醫療機構原來的收入變成了成本，可以引導醫療機構主動控制不合理費用，并努力維護群眾健康，讓群眾少生病。
另一方面，通過醫保經濟杠桿作用，合理設定報銷水平差距，引導參保患者有序就診，患者在醫聯體內能夠看好病，減少了跨區域的無序流動，也減輕了群眾就醫負擔。
醫聯體如何聯得好、聯得科學
的確，各地在探索和嘗試建立緊密型醫聯體的路徑和方式的過程中出現了一些較突出問題。這些問題主要是：
群眾到基層醫療機構就診意愿低，基層醫療機構技術水平差，用藥范圍過窄，醫保政策的引導作用不足；
缺乏嚴格統一的轉診規范，利益共同體難以形成；
醫療機構間分工協作機制不明確，聯動機制難以形成，出現了一定的「虹吸」現象；
信息化建設滯后、信息壁壘問題突出等。
這些問題都在不同程度上對醫聯體乃至分級診療制度的建設和發展產生了較為嚴重的影響。具體表現在：
１． 如何解決醫聯體的「聯」？
這個「聯」絕對不是大家「自由結合」，想怎么聯就怎么聯，而是按照統籌規劃、科學合理的原則，因地制宜由政府進行網格化的設計，在醫聯體內的不同功能定位、不同級別的醫療機構形成協同，覆蓋當地人民群眾看病就醫的需求。所以「聯」要聯得好、聯得科學。
２． 如何解決醫聯體的發展問題？
在醫聯體內要實現各級各類醫療機構的功能定位得以充分發揮，要以問題為導向，通過醫聯體管理制度來推進醫師多點執業問題，醫聯體內的信息共享、資源共享、人才共享以及相應的管理機制，來推進構建分級診療、分工協作的機制。在醫聯體內，所有醫療機構都能有共同發展和提升的基礎，以此調動各個醫療機構的積極性。
３． 如何在醫聯體內為患者提供同質化、優質高效的醫療服務？
既有建設問題，也有管理問題、激勵機制問題，同時還有醫保費用支付的問題。通過這些問題的解決，調動好各級各類醫療機構參與醫聯體建設的積極性，并強化為患者提供連續的、協同的、積極的、優質的醫療服務。
前瞻與展望
建議放開醫聯體之間
診療范圍、用藥、設備購置的限制
醫聯體是開放的管理體系，要保證醫聯體發展的可持續性，需要處理好經濟利益分配關系，充分調動各方積極性，才能充分煥發活力，保證可持續性健康發展。
經濟基礎決定上層建筑，衛生經濟規律使然，無論是緊密型的還是松散型的醫聯體，利益分配是核心問題。績效如何設計直接影響醫聯體之間的積極性，也影響醫聯體運轉的有效性。要保持醫聯體的可持續發展，利益分配是繞不過的問題，沒有「血緣利益關系」，靠「拉郎配」和「散拼團」的醫聯體很難持續和長久。同時推進醫聯體發展，需要相關政策配套支持。
１． 構建醫聯體協作模式，推進分級診療制度。
縱深推進醫療衛生體制改革，按照優化、協同、高效原則，大力推進醫聯體建設，打牢醫改基礎，促進優質醫療資源下沉，采取專家基層幫教、坐診、健康教育和疾病預防等聯動方式，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。
同時，要打通醫聯體內健康醫療數據瓶頸。醫聯體由于機構多，要實現多機構數據整合，就需要大數據支持，實現這個目標，信息化平臺是不可或缺的工具。信息平臺不但能實現數據整合，關鍵是協助醫聯體管理。
２． 優化智慧醫療服務流程，提升醫療服務水平。
深入推進「互聯網＋醫療健康」服務，探索建立覆蓋診前、診中、診后的一體化醫療服務模式，提升基層醫療服務能力和效率。構建互聯互通、資源共享、服務惠民、方便快捷的信息化服務體系，以信息化支撐，優化就醫流程，提高服務效率。
３． 強基層是關鍵核心。
分級診療制度是讓小病留在基層醫院診治，大病到大醫院就診。但是患者是很難判斷自己患的是小病還是大病。
尤其是到基層醫院看病，面臨用藥限制、檢查診療設備不全、診療范圍受限等因素制約，還不如直接到大醫院，也省去很多的麻煩，這是當前很多患者的心思所在。
建議醫聯體之間診療范圍、用藥、設備購置的限制要放開，這樣才是強基層的關鍵。同時，加強基層人才隊伍建設，推動醫療資源下沉。利用醫聯體優勢，充分發揮醫師多點執業、科室托辦、技術指導、醫療服務等合作優勢，促進醫務人員鉆研業務，增強基層診療服務能力，提升基層醫療服務水平。
醫聯體的核心是為患者提供連續、公平、高效、可及、安全的醫療服務，以同質化為基石，以病人為中心，各類形式依需求展開，促成分級診療的發展。
醫聯體應圍繞「四強」重點建設：
１． 強服務，拓展線上服務內涵，優化患者就醫流程；
２． 強基礎，夯實基礎信息化能力支撐，強化技術保障體系，建立長效機制；
３． 強聯動，加強與醫聯體單位間的信息互通、資源共享及業務協同；
４． 強運營，強化運營管理，推動醫聯體可持續發展。
醫聯體建設是一項長期而艱巨的任務，目前仍處于探索與總結循環往復的階段。道阻且長，行則將至。唯有不忘初心，方能砥礪前行。往事可追，未來可期，醫聯體建設攜手向未來。
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