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１４日，國(guó)家醫(yī)療保障局召開全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議。截至１１月底，基本醫(yī)保基金總收入３．１１萬億元，總支出２．６３萬億元，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存４５９１億元，累計(jì)結(jié)存３．８６萬億元，尤其居民醫(yī)保基金收支穩(wěn)中向好，有力保障了醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展，有效兜住了民生底線。
職工醫(yī)保門診共濟(jì)３．２３億人次
全國(guó)２９個(gè)省份及兵團(tuán)全面完成職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革，積極推進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用，共濟(jì)范圍拓寬至近親屬，全國(guó)均已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)共濟(jì)。今年１－１１月，個(gè)賬共濟(jì)３．２３億人次，共濟(jì)金額４４４．５２億元。目前，河北、江蘇、四川等９個(gè)省份３１個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域均已開通醫(yī)保錢包，實(shí)現(xiàn)了個(gè)賬跨省共濟(jì)。
農(nóng)村低收入人口等困難群眾參保率達(dá)９９％
農(nóng)村低收入人口等困難群眾參保率達(dá)９９％，醫(yī)保三重保障制度累計(jì)惠及困難群眾就醫(yī)超１．５億人次。
生育保險(xiǎn)基金待遇支出同比增長(zhǎng)１９．８％
鞏固擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，參保人數(shù)達(dá)２．５１億人。１－１１月，基金待遇支出１１５８．１１億元，同比增長(zhǎng)１９．８％。江西、浙江、天津、貴州等地靈活就業(yè)人員在參加職工醫(yī)保的同時(shí)同步繳費(fèi)參加生育保險(xiǎn)。
醫(yī)保支付建立新機(jī)制
２９個(gè)省份及兵團(tuán)將輔助生殖項(xiàng)目納入醫(yī)保，今年以來共惠及超１００萬人次，為支持生育增添了醫(yī)保新動(dòng)力。
２５個(gè)省份啟動(dòng)“醫(yī)保藥品云平臺(tái)”建設(shè)試點(diǎn)。積極推進(jìn)電子處方應(yīng)用，規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理。
建立完善預(yù)付金制度，明確撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)１個(gè)月左右的預(yù)付資金，將“預(yù)付金”作為“賦能金”。
１－１１月 追回醫(yī)保資金２４２．３億元
今年１－１１月，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金２４２．３億元，及時(shí)查處了江蘇無錫虹橋醫(yī)院和哈爾濱４家藥店欺詐騙保等大案。積極推進(jìn)藥品耗材追溯碼集采應(yīng)用，歸集數(shù)據(jù)近９０億條，精確打擊“回流藥”“串換藥”。公開發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金，全國(guó)累計(jì)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)金９４３．３萬元。
門診慢特病跨省直接結(jié)算增至１０種
大力推進(jìn)跨省結(jié)算，截至１１月底，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)６４萬家，今年以來全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算惠及參保群眾２．１３億人次，減少參保群眾墊付資金１７５２．４６億元，較２０２３年同期分別增長(zhǎng)８７．９８％、２６．８４％。在鞏固原有５種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算基礎(chǔ)上，新增慢性阻塞性肺疾病等５種門診慢特病跨省直接結(jié)算。
２０２５年全國(guó)醫(yī)保工作
全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門呵護(hù)“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”，守好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治療。
構(gòu)建以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐的醫(yī)保基礎(chǔ)設(shè)施及核心服務(wù)能力。
完善基本醫(yī)保三重保障制度梯次減負(fù)功能。積極支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，推進(jìn)慈善等其他保障力量發(fā)展。
加快建立中國(guó)特色長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，完善配套政策，鼓勵(lì)商保機(jī)構(gòu)開發(fā)商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。鞏固擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，鼓勵(lì)將生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。
在２０２５年底全國(guó)基本實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)賬資金跨省共濟(jì)使用，讓１．４萬億元的累計(jì)結(jié)存和每年５０００億－６０００億元的個(gè)賬資金更加高效地服務(wù)人民健康。
加強(qiáng)門診慢特病醫(yī)保管理服務(wù)，提升門診慢特病認(rèn)定和管理的科學(xué)化水平。
優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。推動(dòng)ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０版分組方案高水平落地，用好特例單議機(jī)制和預(yù)付金等制度。
推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，積極推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算。２０２５年全國(guó)基本實(shí)現(xiàn)集采藥品耗材、國(guó)談藥的直接結(jié)算。
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