此前,有媒體報道稱,在某家醫院尋求治療的父母發現,給他們的一些孩子注射的藥劑在使用過程中已經過期。當地衛生委員會報告并批評了這一事件,并與醫院院長和相關領導舉行了會談并下令進行檢查。8名直接責任人立即被停職。
近年來,全國醫療機構在診斷和治療患者時使用過期注射劑的事件頻發,包括三級醫院犯下的類似錯誤。每次此類事件發生后,醫院都會道歉、調查并處罰相關人員,但問題仍然經常發生。為了降低此類事件發生的可能性,醫療機構必須高度重視,并采取實質性措施改善該行業的混亂局面。事前預防比事后補救更重要。醫療機構要強化醫務人員安全用藥的責任感,做好藥品儲存和保管工作,切實保障患者安全和醫療質量。
一、增強醫務人員合理用藥的安全意識
過期藥品屬于劣藥。一旦某些藥物過期,它們的活性成分不僅會減少,甚至可能產生有害物質。因此,在醫療保健中,藥物的有效期關系到患者的生命安全。護士作為臨床工作的第一線,是醫囑的直接執行者。如果他們在注射藥物時不嚴格遵守操作程序,并為患者使用過期的注射劑,他們就是醫療事故的第一責任人。
為減少此類事件的發生,醫療機構應加強對醫務人員安全用藥的培訓和學習,增強其合理用藥的安全意識和責任感,嚴格遵守醫務人員用藥標準。在給患者用藥前,應實施"三查九對"制度,在配藥前應檢查藥物是否過期和瓶子是否有裂紋。只有在每一步都實施用藥安全,才能最大限度地保護患者、自身和機構的利益。
二、加強藥品有效期管理
這一事件的直接原因是護士對安全用藥的認識不足,對標準的遵守不夠。然而,根據調查組的反饋,醫院管理系統已經過時,沒有對過期藥品及時發出警告,這與醫療機構管理藥品的方式過時密切相關。庫存藥品的過期暴露了醫院管理水平低和缺乏嚴格的藥品交付程序,這也提醒醫療機構改進其倉庫管理方法,特別是加強藥品過期日期的管理。醫院信息系統可以有效幫助醫療機構加強藥品有效期管理,這不僅有助于提高合理用藥率,還可以減少藥品浪費。
醫院管理系統會根據入庫藥品和物料的登記信息以及有效期的設置自動發出有效期警告提示。物資出庫時,會推薦使用順序,以便提前使用有保質期的藥品和耗材,避免因保質期造成的浪費,提高物資利用率,減少機構物資的浪費。過期藥品也將收到警報,這會引起倉庫人員的注意,并在過期藥品從倉庫釋放時減少其使用。
除了警告有效期外,該系統還將根據藥品耗材對庫存不足的材料發出警告。警告數據將自動顯示,提醒倉庫管理人員及時與部門負責人溝通補貨事宜,更好地滿足機構內的醫療需求。
確保患者安全、正常用藥是最基本的醫療標準要求,也是醫療機構最基本的專業底線。醫療機構管理者應加強內部用藥管理,注重人員和流程,不斷提高機構的用藥執行標準和合理用藥水平,成為患者值得信賴的選擇。
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