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２０１９年起，我國先后啟動按病組（ＤＲＧ）和病種分值（ＤＩＰ）付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革試點，改變了過去醫(yī)保基金主要按項目向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的方式。到２０２３年底，全國九成以上醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展按病組或病種分值付費(fèi)。今年７月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布按病組和病種分值付費(fèi)２．０版分組方案，改革向縱深推進(jìn)。
／０１／方法之變 － 科學(xué)分組，明晰標(biāo)準(zhǔn)，將＂為治療過程付費(fèi)＂變成＂為治療結(jié)果付費(fèi)＂
２０１９年，國家醫(yī)保局在武漢、湘潭等３０個城市啟動按病組付費(fèi)試點；次年，在廈門等７１個城市啟動按病種分值付費(fèi)試點。２０２１年，試點城市均進(jìn)入實際付費(fèi)階段。
來源：廈門市醫(yī)療保障局
與傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式相比，按病組和病種分值付費(fèi)有何不同？
我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費(fèi)，即診療過程中用到的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材等，用多少結(jié)算多少，患者和醫(yī)保基金根據(jù)實際費(fèi)用分別承擔(dān)各自需要支付的部分。雖簡單便捷，但易滋生＂大處方＂＂大檢查＂等過度醫(yī)療行為，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。
＂采用按病組或病種分值付費(fèi)，則是按病組或病種的劃分，來設(shè)置醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。＂廈門市醫(yī)療保障中心副主任王菁菁介紹，標(biāo)準(zhǔn)明晰后，由醫(yī)保部門打包支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將＂為治療過程付費(fèi)＂變成＂為治療結(jié)果付費(fèi)＂。
例如，一名患者因急性闌尾炎（無合并癥或并發(fā)癥）住院，需進(jìn)行闌尾切除手術(shù)。若采用傳統(tǒng)支付模式，需對藥品、耗材、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等診療過程中的項目費(fèi)用疊加計算。若采用按病組或病種分值付費(fèi)，則根據(jù)當(dāng)?shù)刂饕t(yī)療機(jī)構(gòu)３年來急性闌尾炎病例中，同類切除闌尾手術(shù)的費(fèi)用數(shù)據(jù)，通過一定算法得出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
＂按病組和病種分值付費(fèi)，主要區(qū)別在于分組方式。＂章奮強(qiáng)解釋，前者根據(jù)臨床過程相似、資源消耗相近的原則，將病例分入若干疾病診斷相關(guān)組；后者分組更細(xì)，按＂主要診斷＋主要操作＂的規(guī)則將病例聚類成組，即一診斷、一操作、一病種。
同樣以急性闌尾炎為例，按病種分值付費(fèi)方式，如采用腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，則＂急性闌尾炎＋腹腔鏡下闌尾切除術(shù)＂單成組；按病組付費(fèi)方式，因資源消耗相近，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)同歸為一組，每個病組的支付標(biāo)準(zhǔn)一致。
＂不論按病組還是病種分值付費(fèi)，每個病組或病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，均基于其歷史數(shù)據(jù)確定。＂章奮強(qiáng)說，醫(yī)院實際治療費(fèi)用低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)院留用；超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，合理超出部分由醫(yī)院、醫(yī)保分擔(dān)。通過建立激勵和約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、檢查和治療，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)＂多開醫(yī)療服務(wù)。
圖源：廈門市醫(yī)療保障局
／０２／路徑之變 － 轉(zhuǎn)變觀念，降低運(yùn)營成本，規(guī)范診療流程
（１）推動醫(yī)保支付方式改革，需要梳理醫(yī)療歷史數(shù)據(jù)。
武漢市醫(yī)療保險中心召集全市幾家主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議其梳理近３年的歷史數(shù)據(jù)，梳理結(jié)果卻令人感到震驚＂醫(yī)院半數(shù)以上的病組，其費(fèi)用支出超過全市平均水平，若是按病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算，醫(yī)院每年將虧損５０００多萬元。支出費(fèi)用中，藥品、耗材占了近一半。＂
事實上，在按病組和病種分值付費(fèi)改革之初，習(xí)慣于傳統(tǒng)運(yùn)營發(fā)展模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不少都遭遇過陣痛。拿到醫(yī)院改革第一年的＂賬單＂，廈門市中醫(yī)院總會計師黃文化吃了一驚：＂一年虧了１０００多萬元。＂
重新審視過去的發(fā)展路徑和運(yùn)營方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛開啟改革，擠掉運(yùn)營成本＂水分＂。廈門市中醫(yī)院成立運(yùn)營管理中心，專職精細(xì)化管理，優(yōu)化成本與支出。
（２）耗材費(fèi)用占比過高，怎么降？除去已實施集中采購的耗材，黃文化和同事列出了廈門市中醫(yī)院使用量在前２００的耗材名單，重新評估議價。
檢驗試劑供應(yīng)商一度有數(shù)十家之多，醫(yī)院通過公開招標(biāo)，在保證品牌、質(zhì)量不變的前提下，選擇一家價格更低的供應(yīng)商集中采購，一年節(jié)約３０００多萬元；醫(yī)療設(shè)備維護(hù)原來由各供應(yīng)商多頭負(fù)責(zé)，如今由一家第三方公司統(tǒng)一提供服務(wù)，價格降低的同時，維護(hù)時間也大大縮短，每年節(jié)約設(shè)備零部件開支１３００多萬元。
統(tǒng)一招標(biāo)采購，減少供應(yīng)商數(shù)量，以采購規(guī)模換取議價優(yōu)勢－－類似的議價策略在湘潭市中心醫(yī)院同樣收效明顯。僅今年上半年，醫(yī)院８０多項醫(yī)用耗材采購價格下調(diào)，最高降幅達(dá)６０％。擠＂水分＂，優(yōu)化路徑是手段，轉(zhuǎn)變觀念是根本。在醫(yī)保支付方式改革的推動下，醫(yī)務(wù)工作者的診療行為和理念正在改變。
腫瘤疾病一般以內(nèi)科治療為主，藥費(fèi)和檢驗費(fèi)占比較高。＂過去給患者開檢查單，往往勾選＇大全套＇，醫(yī)生省事了，費(fèi)用上來了。＂雷章坦言，按病組付費(fèi)改革后，檢查檢驗也得考慮＂性價比＂，＂盡量用最小的成本，提供最有價值的醫(yī)療服務(wù)。＂
（３）加強(qiáng)臨床路徑管理、規(guī)范診療流程，成為不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。
１０月２４日，湘潭市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治了一名肺血栓栓塞癥患者。科室副主任宋成峰輕點鼠標(biāo)，打開臨床路徑管理系統(tǒng)，系統(tǒng)自動提示必選診療操作：詢問病史及體格檢查；完善相關(guān)檢查；進(jìn)行病情初步評估，高危等級一般采取溶栓治療，中低危等級一般采取抗凝治療……
＂臨床路徑就像導(dǎo)航地圖，診療流程＇按圖索驥＇，更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。＂宋成峰說。
擠掉＂水分＂，醫(yī)療費(fèi)用下降，醫(yī)保基金使用效率提升。今年上半年，湘潭市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用為６００５元，與２０２０年同期相比下降逾三成。改革以來，廈門市年均醫(yī)療費(fèi)用增幅降至８．８６％。２０２３年，武漢市６３家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)保基金結(jié)余留用，全市次均住院費(fèi)用比２０１８年降低１２％。
／０３／服務(wù)之變 － 探索多元復(fù)合支付方式協(xié)同機(jī)制，醫(yī)療質(zhì)量保障有力，服務(wù)供給合理適當(dāng)
（１）新的支付模式下，支付標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)歷史大數(shù)據(jù)得出的平均值。按照平均數(shù)法則，在一些病例上的＂超支＂部分，可以通過另一些病例的＂結(jié)余＂來彌補(bǔ)。
今年４月，因細(xì)菌、真菌、病毒混合感染引發(fā)重癥肺炎，７９歲的患者劉大明住進(jìn)了湘潭市中心醫(yī)院，一度病情危重。因同時患有多種基礎(chǔ)性疾病，老人住院２４天，總花費(fèi)超過４萬元。若按病組付費(fèi)規(guī)則，該病例入組＂肺真菌病，伴合并癥或并發(fā)癥＂，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不到９６００元。
（２）如何讓確需長期住院的患者住得安心？
按病種分值付費(fèi)之外，對日均費(fèi)用穩(wěn)定且需長期住院的癌癥治療、功能障礙康復(fù)等１１個病種，廈門市采用按床日付費(fèi)方式，避免＂長住院＂患者被推諉或＂被出院＂。
／０４／發(fā)展之變 － 以醫(yī)保支付方式改革為牽引，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理
醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要一環(huán)，二者同向而行、同頻共振。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，改革協(xié)同效應(yīng)不斷釋放。
（１）設(shè)置基礎(chǔ)病組，助力分級診療落地實施
一些常見病病情相對簡單，適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治。湘潭市將高血壓等２８種常見病列為基礎(chǔ)病組，實行同城同病同價。＂不同等級的醫(yī)院，收治基礎(chǔ)病組患者，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相同。大醫(yī)院很可能支出較多，小醫(yī)院則會有盈余。＂章奮強(qiáng)說，這將調(diào)動基層機(jī)構(gòu)診療積極性，有效引導(dǎo)資源下沉基層。
２０２３年７月至２０２４年６月，湘潭市雨湖區(qū)長城鄉(xiāng)衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用下降１４％，住院人次增長４２％。院長袁友明告訴記者：＂衛(wèi)生院這兩年新增了５個專科科室，收治的患者越來越多。＂
（２）創(chuàng)新差別化支付手段，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，提升中西醫(yī)結(jié)合療效
５６歲的楊曉月第一次骨折后做完手術(shù)，時隔不久又骨折了。去年９月，她來到湘潭市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科治療。醫(yī)生通過小夾板固定骨折部位，并指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉。３個多月后，她的受傷部位逐漸恢復(fù)。
＂一些中醫(yī)優(yōu)勢明顯的病種，如果按病組付費(fèi)，其支付標(biāo)準(zhǔn)只能根據(jù)＇保守治療＇的診治方式確定，遠(yuǎn)低于同等療效的外科手術(shù)治療。＂湘潭市中醫(yī)醫(yī)院大傷科主任曹謙介紹，以楊曉月的情況為例，如果以按病組付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保支付不超過３５００元；湘潭市通過探索中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi)，對部分更適合中西醫(yī)結(jié)合治療、治療路徑清晰、費(fèi)用明確的中醫(yī)優(yōu)勢病種，實行中西醫(yī)＂同病同效同價＂，相關(guān)中醫(yī)治療參照對應(yīng)病組中的手術(shù)組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保支付超過１．１３萬元。
對適合按病組付費(fèi)的按病組付費(fèi)；對中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi)；對當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)特色專科診療按項目付費(fèi)……湘潭市中醫(yī)醫(yī)院黨委書記羅文軒說，２０２３年，醫(yī)院住院人數(shù)較上年增加１０００多人次，以中醫(yī)為主治療的出院患者比例、中醫(yī)制劑使用比例、中醫(yī)非藥物療法比例均有提升。
今年７月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布按病組和病種分值付費(fèi)２．０版分組方案。新方案契合醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，有效回應(yīng)地方訴求，充分吸納基層建議，更加符合臨床實際……在湘潭、廈門、武漢三地采訪，記者聽到不少積極評價。
＂盡管支付方式改革取得了階段性成果，但作為一項長期性、系統(tǒng)性工作，仍需久久為功、持續(xù)推進(jìn)，特別是改革精細(xì)化水平還有待提高，對醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)的引導(dǎo)作用還有釋放空間。＂國家醫(yī)療保障局有關(guān)負(fù)責(zé)同志在２．０版分組方案新聞發(fā)布會上表示，將出臺更有力的改革措施，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，努力完成改革目標(biāo)。
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