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近期，在自治區(qū)醫(yī)療保障局的指導(dǎo)下，自治區(qū)、盟市、旗縣區(qū)三級(jí)醫(yī)保部門迅速行動(dòng)、上下聯(lián)動(dòng)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)展開(kāi)醫(yī)保基金使用情況專項(xiàng)檢查。現(xiàn)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金情況通報(bào)如下：
包頭市
０１ 包頭麗人醫(yī)院
根據(jù)飛行檢查組移交的大數(shù)據(jù)篩查線索，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查核實(shí)，該醫(yī)院存在醫(yī)保管理、一般違規(guī)等違規(guī)使用醫(yī)保基金情況。一是藥品管理方面，藥品“進(jìn)、銷、存”記錄不匹配，抗生素使用不規(guī)范問(wèn)題；二是一般違規(guī)問(wèn)題，無(wú)指征使用抗生素、無(wú)指征開(kāi)具檢查項(xiàng)目等過(guò)度診療、過(guò)度檢查，限制性用藥、限性別診療項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷，重復(fù)收費(fèi)等。
目前，已中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并對(duì)其作出約談、追繳違規(guī)使用醫(yī)保基金的處理。同時(shí)，啟動(dòng)行政執(zhí)法程序，對(duì)其處以行政罰款。
０２ 包頭博仕醫(yī)院
根據(jù)飛行檢查組移交的大數(shù)據(jù)篩查線索，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查核實(shí)，該醫(yī)院存在醫(yī)保管理不規(guī)范、違規(guī)使用醫(yī)保基金情況，并涉嫌騙保。一是醫(yī)保管理不規(guī)范，如胃鏡檢查麻醉師無(wú)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記信息情況下開(kāi)展麻醉，麻醉師簽名與預(yù)留簽名字體不一致等問(wèn)題；二是存在一般違規(guī)問(wèn)題，如無(wú)指征開(kāi)具彩超檢查，限制性別用藥、限制兒童用藥、限制性用藥納入醫(yī)保報(bào)銷，大處方開(kāi)藥，低標(biāo)準(zhǔn)收住入院，無(wú)指征開(kāi)具檢查項(xiàng)目等問(wèn)題。三是虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，如無(wú)指征開(kāi)具肛門指診項(xiàng)目；開(kāi)具胃鏡腸鏡診療項(xiàng)目時(shí)，無(wú)操作記錄及影像報(bào)告等涉嫌騙保的問(wèn)題。
目前，已暫停該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追繳違規(guī)使用醫(yī)保基金，啟動(dòng)行政執(zhí)法立案，并處以行政罰款。同時(shí)，將涉嫌騙保的問(wèn)題線索已移交公安部門。
０３ 包頭市石拐區(qū)醫(yī)院
根據(jù)飛行檢查組移交的大數(shù)據(jù)篩查線索，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查核實(shí)，該醫(yī)院存在一般違規(guī)等違規(guī)使用醫(yī)保基金情況。一是過(guò)度檢查，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)與Ｃ反應(yīng)蛋白、鎂測(cè)定與無(wú)機(jī)磷測(cè)定等；二是過(guò)度診療，如“復(fù)方氨基酸注射液”和“精神科病房床位費(fèi)”等違反診療規(guī)范的問(wèn)題；三是重復(fù)收費(fèi)，如將入院前門診費(fèi)用納入住院結(jié)算報(bào)銷問(wèn)題；四是其他問(wèn)題，如以“健康查體”為診斷的患者開(kāi)取檢查項(xiàng)目并納入醫(yī)保基金支付，精神科住院管理混亂等。
目前，已對(duì)該醫(yī)院作出約談、責(zé)令整改、追繳違規(guī)使用醫(yī)保基金的處理。
鄂爾多斯市
伊金霍洛旗恒康醫(yī)院
經(jīng)伊金霍洛旗醫(yī)療保障局查實(shí)，該醫(yī)院存在無(wú)指征檢驗(yàn)檢查、限病種用藥、限級(jí)別用藥等違規(guī)問(wèn)題。依據(jù)《鄂爾多斯市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，做出處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金費(fèi)用，解除醫(yī)保協(xié)議。
杭錦旗蒙醫(yī)綜合醫(yī)院
經(jīng)杭錦旗醫(yī)療保障局查實(shí)，該醫(yī)院存在以下違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題：一是將健康查體應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)保基金支付范圍；二是在蒙醫(yī)綜合心身治療中，將非現(xiàn)場(chǎng)治療的費(fèi)用按現(xiàn)場(chǎng)治療收取的現(xiàn)象；三是存在與適應(yīng)癥不相符的治療行為。依據(jù)《鄂爾多斯市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，做出處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金費(fèi)用；將相關(guān)線索移交行業(yè)主管部門；責(zé)令醫(yī)院對(duì)專項(xiàng)檢查中涉及的問(wèn)題舉一反三，立即整改。
鄂爾多斯市京順大藥房連鎖有限公司德勝店
經(jīng)達(dá)拉特旗醫(yī)療保障局查實(shí)，該藥店存在超量開(kāi)藥、不嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名購(gòu)藥管理規(guī)定、超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品并納入醫(yī)保基金結(jié)算的違規(guī)問(wèn)題。依據(jù)《鄂爾多斯市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，做出處理：按協(xié)議追回２倍違規(guī)醫(yī)保基金費(fèi)用，要求立即整改。
鄂托克旗張艷華口腔診所
經(jīng)鄂托克旗醫(yī)療保障局查實(shí)，該口腔診所存在以下違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題：一是該診所“燒瓷牙”、“牙髓電活力檢查”、“牙周電子探針檢查”項(xiàng)目存在串換收費(fèi)的情況；二是該診所“牙周反瓣術(shù)”“牙髓失活術(shù)”“牙齦成形術(shù)”“微創(chuàng)復(fù)雜牙拔除術(shù)”“齦瘤切除術(shù)”“半牙拔除術(shù)”項(xiàng)目存在不合理收費(fèi)情況；三是該診所存在追溯碼未完成的情況。依據(jù)《鄂爾多斯市醫(yī)療保障局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所）服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，做出處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金費(fèi)用，要求立即整改；對(duì)串換收費(fèi)、追溯碼未完成的問(wèn)題，按照《鄂爾多斯市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所）服務(wù)協(xié)議》約定內(nèi)容，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
鄂爾多斯市伊克昭大藥房連鎖有限責(zé)任公司林蔭分公司
經(jīng)準(zhǔn)格爾旗醫(yī)療保障局查實(shí)，該藥店存在成人購(gòu)買兒童藥、跨性別購(gòu)藥、超醫(yī)保限制用藥（處方診斷與限制條件不符）等違規(guī)問(wèn)題。依據(jù)《鄂爾多斯市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，做出處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金費(fèi)用，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
烏蘭察布市
烏蘭察布康泰醫(yī)院
經(jīng)查康泰醫(yī)院存在將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算、違反診療規(guī)范過(guò)度診療、無(wú)記錄收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題，依據(jù)《烏蘭察布市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，做出如下處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人。
邊云中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
經(jīng)查邊云中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算、無(wú)相關(guān)資質(zhì)等違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，依據(jù)《烏蘭察布市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，做出如下處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人。
內(nèi)蒙古華澤精神康復(fù)醫(yī)院
經(jīng)查內(nèi)蒙古華澤精神康復(fù)醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過(guò)度診療、違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，依據(jù)《烏蘭察布市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，做出如下處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人。
蒙中康復(fù)醫(yī)院
經(jīng)查蒙中康復(fù)醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、違反診療規(guī)范過(guò)度診療等違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，依據(jù)《烏蘭察布市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，做出如下處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人。
朝聚眼科醫(yī)院有限公司
經(jīng)查朝聚眼科醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。依據(jù)《烏蘭察布市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，做出如下處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人。
華蒙醫(yī)院
經(jīng)查華蒙醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算、違反診療規(guī)范過(guò)度診療等違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題，依據(jù)《烏蘭察布市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，做出如下處理：追回違規(guī)醫(yī)保基金，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人。
烏海市
烏海市人民醫(yī)院
經(jīng)查烏海市人民醫(yī)院存在無(wú)指征入院、過(guò)度檢查、不按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范和價(jià)格》內(nèi)涵收取費(fèi)用的問(wèn)題，涉及違規(guī)醫(yī)保基金１７７．６２萬(wàn)元。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《烏海市基本醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，做出如下處理：
１．追回違規(guī)使用醫(yī)保基金１７７．６２萬(wàn)元；
２．提出警告，要求其對(duì)違法違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行立即整改。
烏海市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院
烏海市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院存在無(wú)指征入院、過(guò)度檢查的問(wèn)題，涉及違規(guī)金額０．７１萬(wàn)元，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《烏海市基本醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，做出如下處理：
１．追回違規(guī)使用醫(yī)保基金０．７１萬(wàn)元；
２．提出警告，要求其對(duì)違法違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行立即整改。
烏海櫻花醫(yī)院
烏海櫻花醫(yī)院存在超量開(kāi)具司美格魯肽使用醫(yī)保基金支付、過(guò)度檢查、無(wú)指征入院等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額６１．１１萬(wàn)元，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《烏海市基本醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，做出如下處理：
１．追回違規(guī)使用醫(yī)保基金６１．１１萬(wàn)元；
２．提出警告，要求其對(duì)違法違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行立即整改。
阿拉善盟
阿拉善左旗巴彥浩特鎮(zhèn)仁和診所
阿拉善左旗巴彥浩特鎮(zhèn)仁和診所存在違規(guī)使用醫(yī)保基金情形，主要違規(guī)問(wèn)題如下：
一是女性患者開(kāi)具男性專用藥。
二是違規(guī)開(kāi)具限二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥。
以上問(wèn)題涉及違規(guī)金額２０３３８３元，阿左旗醫(yī)保局已將涉及違規(guī)金額＊＊追回，約談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，暫停該機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
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