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三明醫改是指福建省三明市境內實施的醫改。２０１２年，在本土醫保基金面臨＂穿底＂風險的情況下，三明醫改正式啟動，改革的最終目的是讓藥品回歸治病功能，讓醫生回歸看病角色。２０２１年６月１７日，國務院辦公廳頒發《深化醫藥衛生體制改革２０２１年重點工作任務》明確提出＂進一步推廣三明市醫改經驗，加快推進醫療、醫保、醫藥聯動改革＂；２０２１年７月６日，國務院醫改領導小組秘書處、國家衛生健康委在福建省三明市召開新聞發布會，時隔３年，２０２４年６月，《深化醫藥衛生體制改革２０２４年重點工作任務》明確要求＂注重因地制宜學習推廣三明醫改經驗，出臺一系列政策、舉措，在重點領域和關鍵環節突破創新。＂２０２４年８月３０日、９月２０日，國家衛生健康委兩次召開新聞發布會，介紹＂推廣福建三明醫改經驗＂。三明醫改再一次走上了前臺，成為醫療改革的重點工作。人們不免有一個疑問：為什么要反復提三明醫改？三明醫改是三明市特殊情況下的醫改，真的適合全國嗎？實際上，國家層面多次反復提及三明醫院，正是因為三明醫改所確立的一些基本原則已經成為我國現階段實施的政策依據，而且三明醫改也是洞察我國醫療改革方向的基本參考，預示著未來醫療改革的變化趨勢。
一、醫療服務：從市場主導，變為政府、市場雙重指導
三明醫改起源于２０１２年，緣由是三明市作為老工業城市，又是經濟不發達的山區城市，醫保基金持續虧損，百姓看病難、看病貴的問題突出。這樣的狀況不只是過去的三明市，更是全國絕大多數二、三線城市管理者們面臨的共性問題。為了徹底扭轉這個惡性循環的局面，福建省三明市政府決定從＂根＂撥起，探索出一條中國醫改的特色之路。因此，三明醫改以政府主導托底，成立醫療保障局，破除以藥養醫，建立新型薪酬制度，構建醫聯體醫共體等醫改經驗已經成為國家醫療體制改革的成果，足見三明醫改在中國醫療改革歷史中的作用和地位。
剖析三明醫改之所以成為國家衛生政策制定的參考模板，又或是各省市學習的榜樣，原因就藏在對醫療服務本質屬性的理解中。醫療是一項關乎人的生命健康的全周期、全系統工程，它與教育、養老并稱為＂三駕馬車＂，有強烈的公益、福利和政治屬性。醫療服務是一件特殊的商品，是人的基本需求，是人能夠生存、發展、繁衍生息的前提，更是人的基本權利。這個權利關乎民族發展、國家穩定、人民幸福的執政基礎，關系到長治久安、國泰民安、社會和諧的政治局面。如果人的基本權利被單純地當成商品來買賣，那么不但會影響到人權的享有，還不利于構建新型國家治理體系。
三明醫改的成功在于對醫療服務本質屬性的理解，更在于主導力量的轉變。
許多５０后、６０后懷念當年計劃經濟時代的分層、分級、分點，＂村有村醫、校有校醫、廠家廠醫、公有公醫＂的醫療保障體系。這種以工作崗位、身份地位、地理環境來分診患者的就診去向并不符合疾病發展規律，只是當時受限于醫療條件、經濟能力、技術水平的無奈之舉。到了改革開放時期，政府開始放手，讓市場經濟這雙＂手＂來撬動醫療服務能力的提升。此時，原有的醫療保障體系被打破，新的醫療體系允許患者自由流動、允許醫院自由競爭、允許社會資本舉辦醫院，因此醫療服務能力呈指數倍擴大。但由于人們對健康需求的無限追求，于是出現了擠兌醫療優質資源的現象，導致看病難的現象出現。這個現象的出現有諸多方面的原因，但與過多強調商品服務功能，忽略其人權保障功能，忽視其社會安定功能是分不開的。然而三明醫改把政府辦醫重新提到了主導地位，政府購買公益服務、納入政府預算，明確了政府的投入和監管機制，讓醫療逐漸回歸公益性。這樣，醫療盈利將不再是主流，公益性將漸漸凸顯。醫療盈利將是公益性醫療的重要補充，醫療盈利將集中于非醫療診治范圍、非普通大眾層級，以消費性和特需性服務為主體。習近平總書記指出＂無論社會發展到什么程度，我們都要毫不動搖把公益性寫在醫療衛生事業的旗幟上，不能走全盤市場化、商業化的路子。＂
可以預見，在我國未來的醫療服務市場中，政府這只手將取代市場這只手重新成為主導力量。政府辦醫、管醫重新成為主要方式，醫療服務將成為一項公共事業服務。醫務人員的主要薪酬從現在的醫院醫療收入分配變成未來的政府服務崗位分配，從產業企業變成事業單位，把基本醫療和特需醫療、高端醫療分流、分道、分行，形成政府辦醫、公立醫院管基本醫療、社會辦醫管消費醫療的＂一體兩翼＂的發展格局。
二、醫療收益：從物質收益為主，變成智力、技術雙重收益
我國醫療服務從計劃經濟時代走向市場經濟時代，從貧窮落后的時代走向繁榮昌盛的時代，從建國時的半工業化時代走向知識信息化時代。知識信息時代的到來，讓人們逐漸感知到知識、智慧的力量，但醫療服務價格的構成卻未能與時代同步。讓患者從可見的藥品、耗材、設備等服務中真切感受到醫療服務的存在，忽略醫務人員的知識付出是三明醫改前的醫療服務價格體系的主要特征，最終使得醫療服務價格中藥品、耗材、設備等可見服務價格逐漸崎形。
以藥品服務為例，在按項目付費的醫保時代，醫療機構獲得１５％的藥品加價，配送企業獲得 ６％左右的配送費，醫藥代表獲得 ２０％左右推銷費，醫生獲得３０％左右的處方回扣費，廠商代理公司獲得１０％左右的中間費用。在這個價格構成中，直接受惠的是醫藥方，間接獲得的是醫療方（項目提成、灰色收入），唯獨沒有醫保方，更沒有患者方。結果便是醫保方資金跟不上醫療方和醫藥方的＂胃口大開＂，患者方難以承受醫保方未支付的＂剩余價格＂，醫保基金虧損、患者看病貴的現象就出現了。＂因病致貧、因病返貧，一病回到解放前＂的社會現象成為社會不安定的因素之一。在這種價格體系中，國家利益、集體利益、個人利益均受到不同程度的損害，迫切需要一種新的價格體系。
醫療服務價格猶如一場多方博弈，是醫生與患者博弈，是政府與醫院博弈，而中間商賺差價。因此，改變這個狀況的第一步應該是削減藥品流通的環節，減少中間商的＂白手套＂利潤，鏟除不合理非法的灰色利益和藥品購銷過程中的潛規則，讓藥品回歸治病救人的正途。對此，三明市成立了醫療保障中心，制定了基本醫療藥品目錄，實現政府集中采購，有效地擠壓了藥品價格的水份。同時也注重保護藥企合理合法的利益和權益，鼓勵藥品企業研發新藥、生產＂孤兒藥＂。這種形勢下，醫院可以依據知識信息時代特點，增加醫療服務中的＂智力＂價格，讓過去醫生從藥品、耗材、設備的灰色收入變成紅色收入。過去開具過多的檢查、檢驗、藥品等沒有了原始動力，以＂藥＂養醫的藩籬終于被破除。
未來，我們雖然不能排除受醫療行業新技術發明、新技術運用、新技術產品的因素影響，可能會導致醫療服務市場仍然有天價的服務新項目，如免疫療法、靶向藥、質子重離子放射治療等，但對于普通大眾來說，可及的、可負擔、可獲得的醫療服務將會成為主流，一種普惠大眾性、＂多眾＂群體享有的醫療服務格局將會形成。這種局面下，醫院的利潤構成將發生變化，那些依靠設備投入、藥品耗材收益的醫療機構生存壓力陡增，技術服務、智力體現、勞務付出將成為醫療機構利潤新＂三寶＂。
三、醫院經營：從數量增長為主，變為數量、質量雙重增長
在三明醫改前，我國公立醫院長期執行的是自負盈虧的辦院方針，遵循醫療收入與個人收入掛鉤的市場規則。每名醫務人員不僅是醫療服務的提供者，還是醫療服務的經營者，經營自己的＂小市場＂，盈虧自負。這種經營模式容易產生過度醫療和片面追求醫療收入等問題，會導致醫療行為失控，偏離正常診療的軌道。三明市在醫改過程中，首先把醫務人員收入與醫院收入割裂開來，仿照＂大集體＂時期的＂工分＂制度，以＂勞動時間和勞動強度＂來決定個人收入，醫院領導層實施年薪制，醫院的績效由政府來托底。同時引入ＤＲＧ分組評價工具，對疾病診療過程進行大數據分析，防止超出診療規范和指南，讓醫務人員全身心投入到為患者服務過程中。此時，由于全國各地區的醫務人員收入分配規則的不同，以及三明市實施醫務人員工資待遇＂年薪化＂， 一旦三明市醫務人員期待的收入與實際收入存在差異，與其它地區同行同業同學有落差，不排除三明市一些優秀的醫務人員外流，以及難以吸引高素質醫務人員進入三明市醫療服務行業，一定程度削弱了三明市的醫療服務能力和水平。但如果反過來思考，當出現全國＂一盤棋＂時，這種因為收入不同的流動將減緩。全國教育行業的教師流動便是一個佐證。
三明醫改的成功經驗陸續被國家衛生主管部門采納后，相關部門又陸續頒發了一系列政策規定和要求。新政策和要求下，醫院藥品、耗材零差價讓過去的利潤部門變成了成本部門，醫生藥品、耗材無回扣，讓過去的灰色收入變成政策紅線，醫療過程ＤＲＧ、ＤＩＰ讓過去的過度醫療變成負性指標。這些新變化，迫切需要醫療行業從業者們思考另一條生存發展的道路，那就是高質量、精細化、內涵式。
因此，無論是無公立醫院，還是民營醫院；無論是一級醫院，還是三級醫院；無論是身處經濟欠發達地區，還是經濟發達的沿海一線城市，每家醫院都需要有自己的高質量發展策略，有自己的精細化運營方法，有自己的內涵式戰略舉措。從另一角度看，新的經營思路對于每家醫院的經營者和管理者的能力素質提出了更高的要求，對經營管理方面的人才需求也越來越大，知識、能力、智力將發揮越來越多的作用，醫院經營者和管理者們的終身學習將成為職業＂習慣＂。
未來，精細化、精益化、精確化管理將成為醫院經營管理的主要方式，向管理要效益、向流程要效率、向創新要收益將成為常態；成本效用思維將貫穿醫療管理的各項決策中，病種、病組管理將成為經營管理中頻率最高的詞匯；信息化、智能化管理工具將成為醫院建設的必需品，內涵式發展將是所有醫療機構的必由之路。
三明醫改的思路和舉措已經為新醫改趟出一條道路，雖然它并不是完美無缺的，但至少它走出了一條中國特色的醫改之路。三明醫改教會我們在面臨重重困難時要以一種更加徹底開放的思路，敢于打破現有利益格局的勇氣來突破層層壁壘，構建一個中國特色的新型醫療服務體系。
（文章來源于健康界）
