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近日，國家醫(yī)保局辦公室會同財政部辦公廳印發(fā)了《關于穩(wěn)妥有序擴大跨省直接結算門診慢特病病種范圍的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔２０２４〕１９號，以下簡稱《通知》）。現對有關內容解讀如下：
一、《通知》出臺背景
近年來，為了解決人民群眾跨省異地就醫(yī)結算“急難愁盼”的問題，國家醫(yī)保局按照黨中央、國務院決策部署全力推進跨省異地就醫(yī)直接結算改革。２０２１年，在全面實現住院和普通門診費用跨省直接結算的基礎上，啟動高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等５種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點。截至２０２４年８月底，全國門診慢特病跨省聯網定點醫(yī)療機構達到６．９０萬家，實現每個縣都有一家門診慢特病定點醫(yī)療機構，累計惠及８９１．８８萬人次，減少群眾墊付９０．７８億元。考慮到現行５種門診慢特病跨省結算費用（含手工報銷和直接結算）已經占到所有門診慢特病跨省結算費用的８０％以上，為了更好地滿足絕大部分跨省門診慢特病患者就診結算需求，亟需總結試點經驗做法，進一步規(guī)范門診慢特病跨省直接結算政策和管理流程，提升管理服務效能。
同時，為了滿足群眾對更加便捷的異地就醫(yī)結算需求，我們與財政部積極研究，決定將跨省直接結算門診慢特病病種數量從５種增加到１０種，新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等５種門診慢特病病種。
二、《通知》工作目標
一是鞏固提升現行門診慢特病跨省直接結算服務。進一步規(guī)范高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等５種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務，滿足參保群眾合理就診結算需求。
二是穩(wěn)妥有序擴大跨省直接結算門診慢特病病種覆蓋范圍。２０２４年底前，所有統籌地區(qū)作為就醫(yī)地提供慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等５種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務。
三、《通知》主要內容
一是進一步規(guī)范門診慢特病跨省直接結算政策。《通知》在延續(xù)原有結算政策的基礎上，強調跨省直接結算只是結算方式變化，并不改變參保地原有門診慢特病保障病種范圍。即參保地有相應病種待遇的，支持參保人員享受門診慢特病跨省直接結算服務，并合理確定跨省就醫(yī)差異化結算報銷政策，確保基金安全可持續(xù)；沒有相應門診慢特病待遇的，按規(guī)定做好普通門診費用跨省直接結算工作。
二是進一步規(guī)范就醫(yī)結算管理流程。《通知》從門診慢特病病種待遇認定、資格識別、結算病種代碼和名稱互認、分病種單獨結算、妥善處理退費需求等５個方面進一步規(guī)范門診慢特病跨省直接結算流程。
三是進一步提升管理服務效能。《通知》要求參保地完善門診慢特病跨省異地就醫(yī)結算政策告知、結算信息線上查詢等服務；強化就醫(yī)地管理，明確專人負責跨省業(yè)務協同工作，切實提升問題響應效率。同時提出門診慢特病業(yè)務全過程監(jiān)管要求，對門診慢特病申請受理、待遇認定、用藥、檢查、治療等情況，開展智能審核和監(jiān)控，隨機抽查、專項檢查，對于發(fā)現的違規(guī)違法行為嚴肅處理。
四是進一步擴大服務覆蓋范圍。《通知》要求各地優(yōu)先選取診療水平高、管理規(guī)范的定點醫(yī)療機構提供門診慢特病跨省直接結算服務，并且按照國家統一部署做好門診慢特病擴圍病種相關系統改造和聯調測試工作。為了保障結算質量和效果，２０２４年１２月底前，國家將組織所有統籌地區(qū)統一上線門診慢特病擴圍病種的跨省直接結算服務。
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