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醫(yī)保騙保刑事案件，是指采用欺騙手段，騙取醫(yī)療保障基金的犯罪案件。
醫(yī)保騙保犯罪并非獨立犯罪類型，沒有專門的刑法罪名，而是一類犯罪行為的統(tǒng)稱，涉及多個罪名。
關于定點醫(yī)藥機構及其工作人員涉及的醫(yī)保騙保刑事案件，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合印發(fā)《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》的文件中，第５條、第６條、第１２條有明確規(guī)定。
第５條：定點醫(yī)藥機構（醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位）以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰：
（１）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
（２）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息、檢測報告等有關資料；
（３）虛構醫(yī)藥服務項目、虛開醫(yī)療服務費用；
（４）分解住院、掛床住院；
（５）重復收費、超標準收費、分解項目收費；
（６）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；
（７）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；
（８）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
定點醫(yī)藥機構通過實施前款規(guī)定行為騙取的醫(yī)療保障基金應當予以追繳。
定點醫(yī)藥機構的國家工作人員，利用職務便利，實施第一款規(guī)定的行為，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰。
總結第５條款，有以下幾個重點：
１、對于定點醫(yī)藥機構以非法占有為目的，虛構事實、隱瞞真相，直接騙取醫(yī)療保障基金的詐騙犯罪。依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰。
需要解釋的是：定點醫(yī)藥機構為謀取單位利益，由單位組織實施醫(yī)保騙保犯罪，利益歸單位所得，雖然符合單位犯罪的形式要件，但刑法并未規(guī)定單位可以構成詐騙罪的主體。《全國人民代表大會常務委員會關于〈中華人民共和國刑法〉第三十條的解釋》規(guī)定：公司、企業(yè)、事業(yè)單位、機關、團體等單位實施刑法規(guī)定的危害社會的行為，刑法分則和其他法律未規(guī)定追究單位刑事責任的，對組織、策劃、實施該危害社會行為的人依法追究刑事責任。
因此，對涉案定點醫(yī)藥機構的組織、策劃、實施人員，依法以詐騙罪定罪處罰。
刑法第二百六十六條：【詐騙罪】詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。
《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》具體內(nèi)容如下：
第一條 詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應當分別認定為刑法第二百六十六條規(guī)定的＂數(shù)額較大＂、＂數(shù)額巨大＂、＂數(shù)額特別巨大＂。
各省、自治區(qū)、直轄市高級人民法院、人民檢察院可以結合本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展狀況，在前款規(guī)定的數(shù)額幅度內(nèi)，共同研究確定本地區(qū)執(zhí)行的具體數(shù)額標準，報最高人民法院、最高人民檢察院備案。
第三條 詐騙公私財物雖已達到本解釋第一條規(guī)定的＂數(shù)額較大＂的標準，但具有下列情形之一，且行為人認罪、悔罪的，可以根據(jù)刑法第三十七條、刑事訴訟法第一百四十二條的規(guī)定不起訴或者免予刑事處罰：
（一）具有法定從寬處罰情節(jié)的；
（二）一審宣判前全部退贓、退賠的；
（三）沒有參與分贓或者獲贓較少且不是主犯的；
（四）被害人諒解的；
（五）其他情節(jié)輕微、危害不大的。
２、對于定點醫(yī)藥機構的國家工作人員，利用職務便利，實施第５條第一款規(guī)定的行為，而騙取醫(yī)療保障基金的，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰。
如果定點醫(yī)藥機構的國家工作人員與非國家工作人員勾結，騙取醫(yī)療保障基金的，依照《最高人民法院關于審理貪污、職務侵占案件如何認定共同犯罪幾個問題的解釋》的規(guī)定處理。
《最高人民法院關于審理貪污、職務侵占案件如何認定共同犯罪幾個問題的解釋》規(guī)定：行為人與國家工作人員勾結，利用國家工作人員的職務便利，共同侵吞、竊取、騙取或者以其他手段非法占有公共財物的，以貪污罪共犯論處。
刑法第三百八十二條：【貪污罪】國家工作人員利用職務上的便利，侵吞、竊取、騙取或者以其他手段非法占有公共財物的，是貪污罪。
受國家機關、國有公司、企業(yè)、事業(yè)單位、人民團體委托管理、經(jīng)營國有財產(chǎn)的人員，利用職務上的便利，侵吞、竊取、騙取或者以其他手段非法占有國有財物的，以貪污論。
與前兩款所列人員勾結，伙同貪污的，以共犯論處。
第三百八十三條 【對犯貪污罪的處罰規(guī)定】對犯貪污罪的，根據(jù)情節(jié)輕重，分別依照下列規(guī)定處罰：
（一）貪污數(shù)額較大或者有其他較重情節(jié)的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金。
（二）貪污數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。
（三）貪污數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)；數(shù)額特別巨大，并使國家和人民利益遭受特別重大損失的，處無期徒刑或者死刑，并處沒收財產(chǎn)。
對多次貪污未經(jīng)處理的，按照累計貪污數(shù)額處罰。
犯第一款罪，在提起公訴前如實供述自己罪行、真誠悔罪、積極退贓，避免、減少損害結果的發(fā)生，有第一項規(guī)定情形的，可以從輕、減輕或者免除處罰；有第二項、第三項規(guī)定情形的，可以從輕處罰。
犯第一款罪，有第三項規(guī)定情形被判處死刑緩期執(zhí)行的，人民法院根據(jù)犯罪情節(jié)等情況可以同時決定在其死刑緩期執(zhí)行二年期滿依法減為無期徒刑后，終身監(jiān)禁，不得減刑、假釋。
《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理貪污賄賂刑事案件適用法律若干問題的解釋》：
第一條貪污或者受賄數(shù)額在三萬元以上不滿二十萬元的，應當認定為刑法第三百八十三條第一款規(guī)定的＂數(shù)額較大＂，依法判處三年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金。
貪污數(shù)額在一萬元以上不滿三萬元，具有下列情形之一的，應當認定為刑法第三百八十三條第一款規(guī)定的＂其他較重情節(jié)＂，依法判處三年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金：
（一）貪污救災、搶險、防汛、優(yōu)撫、扶貧、移民、救濟、防疫、社會捐助等特定款物的；
（二）曾因貪污、受賄、挪用公款受過黨紀、行政處分的；
（三）曾因故意犯罪受過刑事追究的；
（四）贓款贓物用于非法活動的；
（五）拒不交待贓款贓物去向或者拒不配合追繳工作，致使無法追繳的；
（六）造成惡劣影響或者其他嚴重后果的。
第二條貪污或者受賄數(shù)額在二十萬元以上不滿三百萬元的，應當認定為刑法第三百八十三條第一款規(guī)定的＂數(shù)額巨大＂，依法判處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。
貪污數(shù)額在十萬元以上不滿二十萬元，具有本解釋第一條第二款規(guī)定的情形之一的，應當認定為刑法第三百八十三條第一款規(guī)定的＂其他嚴重情節(jié)＂，依法判處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。
第三條貪污或者受賄數(shù)額在三百萬元以上的，應當認定為刑法第三百八十三條第一款規(guī)定的＂數(shù)額特別巨大＂，依法判處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。
貪污數(shù)額在一百五十萬元以上不滿三百萬元，具有本解釋第一條第二款規(guī)定的情形之一的，應當認定為刑法第三百八十三條第一款規(guī)定的＂其他特別嚴重情節(jié)＂，依法判處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。
３、對于定點醫(yī)藥機構及工作人員，如果根據(jù)《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》第４條第１款規(guī)定的要件，結合具體行為的社會危害性，穩(wěn)妥認定是否構成醫(yī)保騙保犯罪。可以實施《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》第５條規(guī)定的醫(yī)保騙保犯罪，同時構成詐騙罪和偽造、變造、買賣國家機關公文、證件、印章罪，偽造公司、企業(yè)、事業(yè)單位印章罪，虛開發(fā)票罪等其他犯罪的，從一重罪處罰。
提醒注意的是，并于《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》第５條中規(guī)定的分解住院、掛床住院、串換藥品等行為方式來源于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，司法實踐中，不宜過分拘泥于相關概念的含義，是否認定為騙取醫(yī)療保障基金的行為應謹慎結合《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》第４條的規(guī)定，看是否采用欺騙手段，是否以騙取醫(yī)療保障基金為目的及相關行為的社會危害性，穩(wěn)妥認定是否構成醫(yī)保騙保犯罪。
刑法第二百八十條 【偽造、變造、買賣國家機關公文、證件、印章罪；盜竊、搶奪、毀滅國家機關公文、證件、印章罪；偽造公司、企業(yè)、事業(yè)單位、人民團體印章罪；偽造、變造、買賣身份證件罪】偽造、變造、買賣或者盜竊、搶奪、毀滅國家機關的公文、證件、印章的，處三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剝奪政治權利，并處罰金；情節(jié)嚴重的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金。
偽造公司、企業(yè)、事業(yè)單位、人民團體的印章的，處三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剝奪政治權利，并處罰金。
偽造、變造、買賣居民身份證、護照、社會保障卡、駕駛證等依法可以用于證明身份的證件的，處三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剝奪政治權利，并處罰金；情節(jié)嚴重的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處罰金。
第６條：行為人以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰：
（１）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息、檢測報告等有關資料；
（２）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥；
（３）虛構醫(yī)藥服務項目、虛開醫(yī)療服務費用；
（４）重復享受醫(yī)療保障待遇；
（５）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品、醫(yī)用耗材等，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；
（６）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
參保人員個人賬戶按照有關規(guī)定為他人支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，不屬于前款第（２）項規(guī)定的冒名就醫(yī)、購藥。
此條規(guī)定的行為人既包括參保人，也包括非參保人、醫(yī)藥機構工作人員等。行為人以非法占有為目的，實施騙取醫(yī)療保障基金犯罪的，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，擇一重罪處罰。
第１２條：對實施醫(yī)保騙保的行為人是否追究刑事責任，應當綜合騙取醫(yī)療保障基金的數(shù)額、手段、認罪悔罪、退贓退賠等案件具體情節(jié)，依法決定。
對于涉案人員眾多的，要根據(jù)犯罪的事實、犯罪的性質、情節(jié)和對于社會的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具體實施的行為區(qū)別對待、區(qū)別處理。對涉案不深的初犯、偶犯從輕處罰，對認罪認罰的醫(yī)務人員、患者可以從寬處罰，其中，犯罪情節(jié)輕微的，可以依法不起訴或者免除處罰；情節(jié)顯著輕微、危害不大的，不作為犯罪處理。
對于第１２條規(guī)定的區(qū)別對待、區(qū)別處理原則，是要綜合考慮行為人騙取醫(yī)療保障基金的數(shù)額、手段、認罪悔罪、退贓退賠等案件具體情節(jié)，依法決定是否追究刑事責任。
對于涉案人員眾多的，要根據(jù)犯罪的事實、犯罪的性質、情節(jié)和對于社會的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具體實施的行為區(qū)別對待、區(qū)別處理。
對涉案不深的初犯、偶犯要從輕處罰，對認罪悔罪、積極退贓退賠的醫(yī)務人員及因長期治療疾病導致經(jīng)濟困難，偶爾騙取醫(yī)療保障基金的患者及家屬，要充分體現(xiàn)寬嚴相濟刑事政策，從寬處罰；犯罪情節(jié)輕微的，依法不起訴或免除處罰；情節(jié)顯著輕微、危害不大的，不作為犯罪處理。
(文章來源于國家醫(yī)保局官網(wǎng)、最高人民法院官網(wǎng))
