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在２０２４年４月２０日于德宏召開的《２０２４數字醫療發展與進階研討會》上，廈門大學第一附屬醫院計算機中心主任趙敏結合臨床與信息化雙重視角分享了有關電子病歷應用與發展中的一些思考，引起廣泛關注。
廈門大學第一附屬醫院計算機中心主任 趙敏
“跨世紀”的電子病歷
電子病歷的起源與發展是一部信息技術與醫療服務相互交織的史詩。
２０世紀初，隨著計算機技術的初步崛起，醫療機構意識到使用計算機來儲存和管理病歷數據的重要性。這一改變在６０年代隨著計算機的普及而逐漸加速，醫療機構開始廣泛引入電子病歷系統，以應對紙質病歷管理帶來的種種不便。
７０年代至９０年代，我國電子病歷建設進入關鍵時期。這一階段，電子病歷的應用得到廣泛推廣，其不僅解決了紙質病歷管理效率低下、易丟失等問題，還通過數字化手段使得病歷信息更易于檢索、共享。隨著互聯網的興起，電子病歷系統開始支持遠程醫療，醫生可以隨時隨地訪問患者的病歷信息，為患者提供更及時高效的醫療服務。
邁進２１世紀，隨著信息技術的高速發展，我國電子病歷系統也迎來快速發展的黃金時期。越來越多的醫療機構開始引入先進的電子病歷系統，這些系統不僅功能豐富、易于操作，而且具備高度的安全性和穩定性。通過電子病歷系統，醫生可以更加全面地了解患者的病史、病情等信息，為患者提供更加精準、個性化的治療方案。同時，電子病歷系統還支持醫療數據的統計分析，為醫療機構提供決策支持，推動醫療服務質量的不斷提升。
縱觀電子病歷的發展歷程，不難得出一個結論：電子病歷的應用與發展是信息技術與醫療服務相結合的重要成果——它改變了傳統的病歷管理方式，提高了醫療服務質效，為患者帶來了更便捷高效的醫療體驗。隨著技術的不斷進步和應用的不斷深入，電子病歷將在未來發揮更加重要的作用，為醫療健康產業的發展做出更大貢獻。
政策加碼，謀定電子病歷發展方向
為進一步明確電子病歷發展方向和應用規范，我國自２０１０年起陸續發布了一系列與之相關的政策法規。
在電子病歷的基本規范方面，２０１０年１月２２日衛生部發布的《病歷書寫基本規范》中，對于確保病歷書寫的準確性和規范性具有重要意義。２０１８年４月１８日國家衛生健康委員會發布《關于印發醫療質量安全管理核心制度要點的通知》，明確強調了醫療質量安全管理的核心制度要點，并指出實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。
在醫療機構的病歷管理方面，２０１３年１１月２０日發布的《醫療機構病歷管理規定（２０１３年版）》和２０１０年２月２２日發布的《電子病歷應用管理規范（試行）》，進一步規范了電子病歷的應用和管理。
《中華人民共和國電子簽名法（２０１９修正）》的發布，則規范了電子簽名行為，確立了電子簽名的法律效力，維護了有關各方的合法權益，其內容對于醫療領域的法律框架和制度建設具有重要影響。此外，《醫療機構管理條例（２０２２年修改）》、《關于印發醫療質量安全核心制度要點的通知》等相關文件的出臺，同樣在推動電子病歷的規范化應用與發展過程中發揮著重要作用。
在不斷完善的政策法規的導向下，電子病歷得以健康、快速、茁壯的在我國醫療健康產業的熱土上生根發芽、開花結實，成為醫院提升服務能力、提高管理效能的有力支撐。
發展任務當前，思考不容停歇
電子病歷的“邊界”在哪里？
《電子病歷應用管理規范（試行）》中明確指出，電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。
電子病歷的應用不斷提高醫療服務效率、規范就醫行為，但隨著使用程度不斷加深、使用場景廣泛拓展，其內涵越來越復雜、邊界越來越寬泛，電子病歷已經與傳統意義上醫生出具的病歷存在很大差異。例如，一患者因心臟瓣膜壁厚導致術中大出血，后續的半年內該患者不斷投訴。事件處理過程中，醫生認為評定依據應該是最后生成的電子病歷，但患者卻始終認為最終的病歷有問題。事實上，在該事件中，最終生成的病歷并不是唯一依據，患者就診過程中的所有用藥記錄、任何一次對電子病歷的修改痕跡，都應該作為考量依據。“電子病歷究竟包含什么”是需要進一步界定和探索的問題。
唯一患者身份標識如何建立？
在電子病歷的應用過程中，如何在保證醫療工作正常進行的同時，確保病人身份的唯一性和準確性，同樣是一個不容忽視的問題。
患者要求醫院對個人電子病歷身份信息進行修改的情況并不罕見，這反映出當前醫院在病人身份認證和病歷管理方面存在系統性問題，需要醫院方面予以重視和解決。例如，某患者在就診時分別使用了所屬本人的兩張自費卡，但醫院方面在登記時無法如執法機關般嚴格驗證病人的身份信息，導致患者被分配了兩個不同的影像號，引起患者投訴。處理過程中，患者希望醫院將這兩個影像號合并為一個，以便統一管理其醫療記錄，但對于醫院而言，合并影像號的操作并非易事——除了需要明確修改影像號的權限以及修改的具體流程和標準，還需要考慮超過時限后修改影像資料，是否會被視為篡改病歷從而引發法律糾紛。
總之，加強對病人身份信息的核實和管理是用好電子病歷的重要前提，這需要落實包括優化自費卡的登記流程、加強身份信息的核對工作、建立更加嚴格的病歷管理制度等方方面面的工作，需要長期的探索與實踐。
修改與篡改如何界定？
電子病歷存在特殊性——與傳統紙質病歷相比，電子病歷的修改和存儲方式都發生了根本性變化。傳統紙質病歷歸檔后的修改可能難以被察覺，但在電子病歷中，任何修改都會留下明確的痕跡，這為病歷的真實性和完整性帶來了新的挑戰。
一般來說，傳統紙質病歷應在２４小時至４８小時內完成，這一時限要求，在電子病歷時代是否仍然適用，而歸檔后的修改又是否構成篡改？對于這一問題，不同的法律、醫療專家看法各異，一部分專家認為，電子病歷的修改應遵循法律規定，即一旦病歷完成并歸檔，任何修改都應被視為篡改；另一部分專家則認為，由于醫療工作的復雜性和特殊性，允許在一定時限內對病歷進行合理的修改是必要的，但這并不意味著可以隨意篡改病歷。
電子病歷修改問題的復雜性和敏感性不容小覷，在處理相關問題時，要保持謹慎客觀態度，既要尊重醫療工作的特殊性和復雜性，又要維護患者的合法權益和醫療行業的公信力，同時要重視電子病歷修改的具體操作和流程，制定嚴格的審核和授權程序，以確保修改的合理性與合法性、病歷的真實性與完整性。
復制粘貼和手動輸入間的優劣怎樣平衡？
影響電子病歷錄入準確率的因素有很多，如何規范、如何取舍，需要進行充分的考量。那么，影響準確率的常見因素有哪些呢？
（１）制式化的問題。在電子化、標準化的過程中，病歷記錄往往過于相似，缺乏個性化和針對性。然而，醫學是經驗學，每個病例都有其獨特性和復雜性，制式化的病歷很容易忽略這些重要信息，這不僅會影響病歷的質量，還可能對醫生的臨床決策和患者的治療產生不利影響。
（２）復制粘貼的問題。復制粘貼功能在電子病歷中被廣泛使用，但過度依賴復制粘貼可能導致病歷內容的重復和錯誤，并且當復制粘貼內容在法律糾紛中被作為證據時，可能會引發爭議。
（３）鍵盤輸入錯誤。由于醫生在輸入病歷時可能存在疏忽或習慣性問題，導致病歷中出現錯誤或歧義。這不僅影響了病歷的準確性，也可能對患者的治療產生負面影響。
（４）上級醫生審簽問題。在電子病歷中，上級醫生的審簽是確保病歷質量和醫療安全的重要環節。然而，由于電子病歷的易讀性和可視化程度較高，可能導致上級醫生在審簽時過于依賴直觀感受，而忽視了病歷內容的深入分析和審查。
電子病歷在帶來便利的同時，也面臨著一些問題和挑戰。我們需要從多個方面入手，加強電子病歷的管理和監管，確保病歷的準確性和可靠性。
ＡＩ介入診療存在的風險如何處理？
關于人工智能在醫療領域的應用，特別是其在診療階段所扮演的角色，需持有積極擁抱、審慎對待的態度。
首先，人工智能（ＡＩ）在醫療領域的發展為醫生提供了強大的輔助工具，尤其在處理大量數據和復雜圖像分析方面，然而，當ＡＩ在診斷過程中產生錯誤時，問題就變得復雜起來。因此，對于ＡＩ介入診療后帶來的問題，我們需要從技術的優化與驗證、監管與審核、醫生的教育與培訓，以及法律與倫理等諸多方面充分考慮。
在中國，由于醫療資源緊張和對三級醫院的依賴，ＡＩ在診療階段的應用具有現實意義。但這并不意味著我們能夠忽視其潛在風險。相反，我們應該更加審慎地對待ＡＩ在醫療領域的應用，確保其安全性和有效性。
演講最后，趙敏表示，雖然上述問題目前還沒有找到行之有效的解決方式，但人工智能等技術在醫療行業的持續融合，為行業解決上述問題乃至更多問題帶來了無限希望。
(文章來源于ＨＣ３ｉ數字醫療網)
