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近期，國家醫(yī)保局微信公眾號就ＤＲＧ／ＤＩＰ醫(yī)保支付改革接連刊文，《ＤＲＧ／ＤＩＰ誤區(qū)之一：ＤＲＧ／ＤＩＰ是醫(yī)保部門要控費(fèi)嗎？》《ＤＲＧ／ＤＩＰ誤區(qū)之二：ＤＲＧ／ＤＩＰ會捆住醫(yī)生的手腳嗎？》《ＤＲＧ／ＤＩＰ誤區(qū)之三：患者自付費(fèi)用該納入ＤＲＧ／ＤＩＰ管理嗎？》《ＤＲＧ導(dǎo)致醫(yī)療收入減少？導(dǎo)致醫(yī)院虧損？這個(gè)鍋ＤＲＧ背不動(dòng)！》，「有問有答、有呼有應(yīng)、有情有感」，引起行業(yè)廣泛反響和好評。
為廣泛聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員對按病組（ＤＲＧ）和病種分值（ＤＩＰ）付費(fèi)改革的意見建議，２０２４年４月１７日到２０日，國家醫(yī)保局連續(xù)召開五場醫(yī)保支付方式改革專題座談會，局黨組書記、局長章軻出席會議，與來自全國的４８名醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)同志、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦負(fù)責(zé)同志、一線醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員代表進(jìn)行了深入交流。
出席座談會的北京積水譚醫(yī)院燒傷料副主任醫(yī)師寧方剛（網(wǎng)名：燒傷超人阿寶）撰文表示，他在會上主要提了「醫(yī)生為不合理開處方規(guī)定背鍋」「病人住院１５天必須出院或者轉(zhuǎn)院」等問題。
阿寶指出，很多醫(yī)院對醫(yī)生提出的要求是：第一，集采藥物的處方比例必須達(dá)標(biāo)，也就是必須把集采藥物開出去；第二，不許把矛盾轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和醫(yī)保部門，也就是不能以醫(yī)院或醫(yī)保部門有規(guī)定為由拒開原研藥；第三，不許欺騙患者，也就是不能以醫(yī)院藥房沒藥等理由拒開原研藥。
阿寶還談了ＤＲＧ病種分類和支付標(biāo)準(zhǔn)問題。比如，最初的ＤＲＧ版本中，將燒傷面積僅僅分為３０％以上組和３０％以下組，這明顯嚴(yán)重脫離臨床實(shí)際。阿寶建議，將ＤＲＧ病種分類和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步分層和細(xì)化。這一工作，應(yīng)該由行業(yè)協(xié)會和醫(yī)保部門審計(jì)專家共同合作完成。
誠如章軻局長在座談會上所言：醫(yī)保部門工作人員和一線醫(yī)務(wù)人員之間，是戰(zhàn)友關(guān)系而非敵對關(guān)系。
筆者認(rèn)為，短時(shí)間內(nèi)國家醫(yī)保局如此集中闡釋ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)改革，不難看出國家醫(yī)保局對于醫(yī)保支付方式改革的決心。雖然醫(yī)務(wù)人員對此有不同程度的抵觸情緒，雖然出現(xiàn)了「有的醫(yī)師不知道該如何看病，生怕一不小心過了線」等種種困惑，雖然一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了應(yīng)對ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)有異化行為發(fā)生，但總體而言，ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃在各地的落地進(jìn)度是符合預(yù)期的。
２０２４年是改革三年行動(dòng)的收官之年，本文就由國家醫(yī)保局舉措引發(fā)的多米諾效應(yīng)作前瞻，以及基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的訴求談?wù)剛€(gè)人建議，不足之處敬請指正，歡迎在評論區(qū)留言。
ＤＲＧ月度分組及年終清算結(jié)果滯后
不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展工作
可以預(yù)見的是，各地醫(yī)保部門將在提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)效上更加主動(dòng)作為，對標(biāo)國家醫(yī)保局ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)規(guī)范，細(xì)化經(jīng)辦流程及優(yōu)化ＤＲＧ／ＤＩＰ政策；并加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，出臺監(jiān)督管理辦法，遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)異化行為。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也期望各地醫(yī)保部門對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理訴求予以解決。
① 每一項(xiàng)政策出臺，各地均應(yīng)有局端解讀，以免南轅北轍，不利政策執(zhí)行。中國語言博大精深，同樣一句話，不同的人解讀就有可能不同。
筆者對此體會頗深，對于醫(yī)保局出臺的每項(xiàng)政策，筆者都先與科室、兄弟醫(yī)療機(jī)構(gòu)同仁進(jìn)行探討，遇意見分歧時(shí)再請教醫(yī)保局負(fù)責(zé)人員，確保相關(guān)政策準(zhǔn)確掌握、正確傳達(dá)、準(zhǔn)確執(zhí)行。
② 定期開展培訓(xùn)，通過分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行中存在的問題找出對策。尤其是對同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用、藥占、檢查檢驗(yàn)占比等重點(diǎn)監(jiān)管指標(biāo)進(jìn)行分析，促進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視病組成本合理化管控。
③ 提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單上傳準(zhǔn)確率。
筆者加入的許多ＤＲＧ微信社群里，每天都有同仁在詢問相似問題，諸如「這個(gè)主診選的對嗎？這個(gè)手術(shù)編碼是否合適？這倆編碼需要合并嗎？這個(gè)手術(shù)需要另編碼嗎？這個(gè)診斷無法上傳醫(yī)保結(jié)算清單怎么辦？」……可見定期組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加ＩＣＤ編碼培訓(xùn)及醫(yī)保結(jié)算清單填寫培訓(xùn)的必要性。
④ ＤＲＧ年終清算點(diǎn)值與月度點(diǎn)值相差不大，年終清算結(jié)付金額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際統(tǒng)籌支出基本持平。
筆者很贊同２０２４年４月１２日河南省醫(yī)保支付改革培訓(xùn)會上某位主管部門負(fù)責(zé)人在進(jìn)行全省ＤＲＧ／ＤＩＰ數(shù)據(jù)分析時(shí)說的一句話：「如果３至５年醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付比未達(dá)９５％，那就說明醫(yī)保支付改革是失敗的。」
２０２３年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年終清算后出現(xiàn)醫(yī)保結(jié)付金額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際統(tǒng)籌不達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期的情況，還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算后出現(xiàn)結(jié)付比８０％甚至更低的情況，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)入不敷出，運(yùn)營壓力增大。
⑤ ＤＲＧ月度分組及年終清算結(jié)果滯后，不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求。
按照醫(yī)保協(xié)議管理規(guī)定：ＤＲＧ年度清算每年３月底完成，但據(jù)筆者所了解的情況：目前各地醫(yī)保局按時(shí)完成年終清算并的不多，大多都在努力完成中。
在２０２４年４月１２日河南省醫(yī)保支付改革培訓(xùn)會上發(fā)布的全省各地市醫(yī)保局２０２３年清算進(jìn)度通報(bào)顯示：除焦作市已完成年度清算外，其余地市正在緊鑼密鼓進(jìn)行中。
目前已是四月，還有相當(dāng)?shù)胤剑玻埃玻茨暝露确纸M沒有出來。有的局端數(shù)據(jù)還停留在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)核對中，月度分組結(jié)果出臺時(shí)間可想而知。ＤＲＧ月度分組及年終清算結(jié)果滯后，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取相關(guān)數(shù)據(jù)滯后，一定程度上會影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展ＤＲＧ工作。
六點(diǎn)建議
直指臨床痛點(diǎn)
１、建議國家醫(yī)保局優(yōu)化ＤＲＧ／ＤＩＰ技術(shù)規(guī)范，規(guī)范特病單議及費(fèi)用極高病例申請規(guī)程。
目前，國內(nèi)各地特病單議及費(fèi)用極高病例申報(bào)比例不一樣，筆者篩選部分地方醫(yī)保特病單議申報(bào)比例如下：
國家醫(yī)保局于２０１９年發(fā)布的《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（ＣＨＳ－ＤＲＧ）分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》提到：為保證急重癥病人得到及時(shí)有效地治療，鼓勵(lì)醫(yī)院收治危重患者，費(fèi)用極高病例按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。但費(fèi)用超高結(jié)算人次不得超出當(dāng)期本院出院人次的 ５ ％；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床需要，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請部分特殊患者按項(xiàng)目付費(fèi)，但不得超過總出院人次的 ３ ％。
據(jù)筆者了解，目前各地醫(yī)保對于費(fèi)用極高病例的定義及結(jié)算可謂百花齊放：
郴醫(yī)保【２０２３】１０號文指出，住院總費(fèi)用高于ＤＲＧ支付總費(fèi)用３倍（含３倍）的病例按項(xiàng)目結(jié)算，結(jié)算人次不得超過當(dāng)月結(jié)算人次的３％，超出３％，則按總費(fèi)用高于ＤＲＧ支付標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低進(jìn)行排序，取排序在前３％的人次所對應(yīng)的病例按項(xiàng)目結(jié)算。
汴醫(yī)保【２０２３】１９號文指出，結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)ＣＭＩ值設(shè)定費(fèi)用極高病例的比例，費(fèi)用極高病例按照住院發(fā)生總費(fèi)用折算點(diǎn)數(shù)。
費(fèi)用極高病例的病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算公式：
病例點(diǎn)數(shù)＝該病例的醫(yī)療總費(fèi)用÷全市住院次均費(fèi)用×１００
２、地方醫(yī)保局應(yīng)優(yōu)化本地分組：
① 目前常見病如腦卒中、腦出血、腦外傷等康復(fù)治療方案在醫(yī)學(xué)界已普遍達(dá)成共識，患者在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療方案均雷同，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也大致相同，但受級別系數(shù)等影響，患者在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后醫(yī)保支付差距較大，導(dǎo)致一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治此類患者ＤＲＧ虧損嚴(yán)重，不利于分級診療。
以常見病組ＢＲ２腦缺血疾患組某地正常倍率為例，因級別調(diào)節(jié)系數(shù)不同導(dǎo)致病例點(diǎn)數(shù)相差較大，醫(yī)保支付差距大，具體如下表：
② 重癥患者入住ＩＣＵ特殊政策：
目前國內(nèi)已實(shí)行的特病單議及費(fèi)用極高病例申請比例較低，難以滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治此類患者擔(dān)心虧損出現(xiàn)推諉。
銅仁市將極高病例按項(xiàng)目付費(fèi)支付，另規(guī)定ＢＢ１１?ＢＢ１３?ＢＢ２１?ＢＲ１１?ＢＲ２１和ＢＲ２３六個(gè)ＤＲＧ病組的極高病例人數(shù)提高到當(dāng)期該類結(jié)算人數(shù)的 ５ ％，可實(shí)施特病單議按項(xiàng)目付費(fèi)支付? ＢＢ組４８小時(shí)內(nèi)出院病例按項(xiàng)目支付。且不在整體１％限制范圍內(nèi)?此舉打消醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治重癥患者時(shí)「費(fèi)用高、ＤＲＧ支付虧錢、拒收患者」的局面。
③ 個(gè)別病組費(fèi)用倒掛：
受歷史數(shù)據(jù)影響，部分病組有費(fèi)用倒掛情況，導(dǎo)致醫(yī)保支付費(fèi)用中部分不伴并發(fā)癥的病組高于伴并發(fā)癥病組。某地分組部分截圖如下表：
筆者認(rèn)為，ＤＲＧ支付初期受歷史數(shù)據(jù)影響，可以出現(xiàn)費(fèi)用倒掛。但幾年后仍出現(xiàn)，就說明局端數(shù)據(jù)清洗有問題。
④ 局端ＤＲＧ重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)每月公示：
每月公示各醫(yī)療機(jī)構(gòu)ＤＲＧ重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)，如：藥占比、ＣＭＩ值、醫(yī)用耗材占比、檢查檢驗(yàn)占比、ＤＲＧ結(jié)付比、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)等數(shù)據(jù)。
目前已有地方公示數(shù)據(jù)，但數(shù)據(jù)項(xiàng)目遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)。局端數(shù)據(jù)公開便于同級別醫(yī)院及時(shí)補(bǔ)短板、找差距，利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展服務(wù)行為縱向和橫向比較分析。
⑤ 將輸血費(fèi)用比照「國談藥」的方法，在年終清算時(shí)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)結(jié)算，消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治此類患者的顧慮。
因貧血到院治療的患者入院目的明確，輸血后指標(biāo)正常即出院，輸血費(fèi)用占總費(fèi)用近三分之二，醫(yī)保結(jié)算此類患者醫(yī)院虧損嚴(yán)重。以下為某市醫(yī)療機(jī)構(gòu)ＤＲＧ入組病例輸血費(fèi)用≧２２００元，年終清算時(shí)醫(yī)保支付差額千元以上，部分截圖如下表：
閔醫(yī)保【２０１９】１１７號文、泉醫(yī)保【２０２２】１１４號文已將輸血費(fèi)用不納入ＤＲＧ支付。
⑥ 出臺政策化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、重復(fù)住院，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，避免ＤＲＧ異化發(fā)生。
隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治腦卒中、腦出血、腎衰竭、腫瘤、疾病終末期類患者逐步攀升，此類患者病情穩(wěn)定后出院，但很難保證其居家期間病情能穩(wěn)定維持在半月以上，他們完全有再次發(fā)病入院的幾率，甚至達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)不愿出院。
按照目前醫(yī)保政策規(guī)定：「１５天內(nèi)無合理理由，以同類疾病再次入院，ＤＲＧ支付扣減點(diǎn)數(shù)」這的確有些「不公平」。以某地實(shí)行的按床日付費(fèi)文件為例：按床日付費(fèi)僅「精神類、康復(fù)類納入按床日付費(fèi)」，按床日付費(fèi)必須滿足以下條件：精神類、康復(fù)類患者住院時(shí)間＞６０天＋主診編碼在該文件內(nèi)，否則不入按床日組。
但醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作中常遇見患者住院時(shí)間＜６０天時(shí)因轉(zhuǎn)院或死亡等各種原因出院，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損嚴(yán)重。
建議優(yōu)化按床日付費(fèi)文件內(nèi)容，適當(dāng)降低按床日付費(fèi)住院天數(shù)。徐州、賀州已將惡性腫瘤晚期、腦外傷、腦卒中等此類病例在第一階段按病種付費(fèi)、其余階段按床日付費(fèi)，并制定各階段臨床路徑，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為。
為何還出現(xiàn)年終清算時(shí)
結(jié)付比不達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期的情況？
國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇在４月１１日舉辦的國家醫(yī)保局２０２４年上半年例行新聞發(fā)布會表示，醫(yī)療問題非常復(fù)雜，醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)步也很快，醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實(shí)際不匹配、落后于臨床發(fā)展的地方。為此，國家醫(yī)保局建立面向廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集機(jī)制及ＤＲＧ／ＤＩＰ分組規(guī)則調(diào)整機(jī)制，以醫(yī)務(wù)人員提出的意見建議和客觀發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對ＤＲＧ／ＤＩＰ分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)化、常態(tài)化的調(diào)整完善，定期更新優(yōu)化版本，確保醫(yī)保支付方式科學(xué)性、合理性，充分回應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴求，更好促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同治理和發(fā)展。
筆者認(rèn)為，在目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張的狀態(tài)下，不能一味地甩鍋給醫(yī)院，有可能引發(fā)醫(yī)患矛盾。建議醫(yī)保局在制定政策時(shí)深思一個(gè)問題：在目前多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥、耗占比、次均費(fèi)用、時(shí)間及費(fèi)用消耗指數(shù)逐年下降的情況下，為何還出現(xiàn)年終清算時(shí)結(jié)付比不達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期的情況？
道阻且長，行則將至。醫(yī)保支付改革只有靜下來傾聽一線醫(yī)務(wù)人員的心聲，梳理問題、找出對策、優(yōu)化政策，才能讓改革行穩(wěn)致遠(yuǎn)。
(文章來源于健康界)
