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全國醫保飛行檢查正在持續推進中。
１０月２３日，２０２３年國家醫療保障基金第２０次飛行檢查啟動會在福建廈門召開。根據國家醫保局部署，飛行檢查組，將對廈門２家定點醫療機構、１家定點零售藥店及市醫保中心，開展為期１０天左右的檢查。
自８月下旬起，全國醫保飛行檢查正式拉開序幕，四部門將聯合組織開展覆蓋全國３１個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團的醫療保障基金飛行檢查，聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復３個群眾反映問題比較集中的領域。同時，＊＊將定點零售藥店納入檢查對象。截至目前，已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海、河北、海南、廈門等１０多個省區市開展飛檢工作。
與此同時，國家醫保局連續５年聯合公安、衛健部門開展打擊欺詐騙保專項整治，今年檢察機關和財政部門也加入其中，聯動懲戒優勢更加凸顯。今年專項整治將聚焦“骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療”等重點領域，力爭做到查處一批重點案件、打擊一批違法行為。本文筆者為大家匯總康復、理療、中醫相關飛檢重點以及案例分析。
康復、理療、中醫飛檢重點
１．依法執業：開展康復、中醫診療需要有相應的科室設置，并符合相關資質要求。
２．資質：根據《中醫藥法》，中醫診療需要中醫執業類別醫師開展。
３．康復診療、中醫診療的適應癥，可以參考《臨床技術操作規范－物理醫學與康復學分冊》《中醫醫療技術操作手冊（２０１３版）》、物理治療設備說明書等。
４．康復、理療、中醫治療需要有相應的記錄單，并且相關要素齊全：治療項目、治療部位、次數、劑量、開始時間、結束時間、治療時間、特殊反應、治療師簽名。
５．重點關注是否存在串換收費（物理治療與設備相關、康復治療與診療項目相關）：比如將“穴位貼敷（耗材）”串換為“穴位貼敷治療（診療項目）”收費、將“低頻脈沖電”串換為“中頻脈沖電”收費、將“中藥熏洗治療”串換為“中藥熏藥治療”、將“穴位貼敷治療”串換為“貼敷療法”等。關注設備注冊證、說明書
６．注意設備的使用年限：說明書、銘牌。
７．注意工作量與收費量的平衡。
案例分析：康復項目常見違規
一、超標準支付
醫療機構在患者的一個住院期間支付康復項目費用次數超出醫保支付限定次數
舉例１：患者Ａ，阿爾茲海默癥，住院期間使用醫保基金支付了４次記憶廣度檢查費用，其中１次屬于超標準支付。
根據西安市醫保相關規定：有明確記憶障礙患者，記憶廣度檢查費用一個住院期間醫保支付不超過３次。
合理收費：醫院應結合臨床實際情況，＊＊多支付３次記憶廣度檢查費用。
舉例２：患者Ｂ，截癱（肌力２級以下），一次住院期間使用醫保基金支付了４次人體殘傷測定費用，其中的３次屬于超標準支付。
根據西安市醫保相關規定：有明確損傷致殘的患者，一個疾病過程支付人體殘傷測定費用不超過１次。
合理收費：醫院應支付１次人體殘傷測定費用。
舉例３：患者Ｃ，腦出血后遺癥，住院６０天，每日進行偏癱肢體綜合訓練２次和運動療法１次，醫保基金同時支付偏癱肢體綜合訓練費用和運動療法費用，同時支付兩個項目為超標準支付。
根據國家醫保相關部門規定：偏癱、截癱肢體綜合訓練１個疾病過程支付不超過３個月。與運動療法同時使用時只支付其中１項。
合理收費：醫院應根據患者臨床實際情況選擇一個項目支付。
二、超時間收費
醫療機構在患者一個疾病過程中支付康復項目的費用天數超出醫保支付限定的天數
舉例１：患者Ｄ，手部掌指骨骨折切開復位內固定術術后進行康復，醫保基金支付了１００天的手功能訓練費用，其中１０天屬于超時間支付。
根據西安市醫保相關規定：有明確的手功能障礙的患者，一個疾病過程手功能訓練費用支付不超過９０天。
合理收費：醫院應根據臨床實際情況，＊＊多支付９０天手功能訓練費用。
舉例２：患者Ｅ，重癥肌無力，在醫院進行了１９０天的等速肌力訓練治療，１次／日，醫保基金支付１９０天等速肌力訓練費用，其中１０天屬于超時間支付。
根據西安市醫保相關規定：有明確運動障礙的患者，包括床邊徒手及儀器設備訓練，一個疾病過程支付不超過１８０天，每日不超過１次。
合理收費：醫院應根據臨床實際情況，＊＊多支付１８０天等速肌力訓練費用。
案例分析：物理治療常見違規
一、串換收費
醫療機構開展物理治療時，實際使用的儀器與收費項目不一致。
舉例１：醫療機構使用ＴＤＰ理療燈為患者開展治療，收取磁熱療法的費用。此行為屬于串換收費。
合理收費：應收取紅外線治療費用。
舉例２：醫療機構在患者住院期間使用冰袋降溫，收取了冷療的費用。此行為屬于串換收費。
冷療應使用專門儀器治療，根據《陜西省醫療服務項目價格》規定，使用冰袋冷敷屬于一般物理降溫。
合理收費：應收取一般物理降溫費用。
舉例３：醫療機構使用紫外線消毒燈在病房進行消毒時，收取空氣負離子治療費用。此行為屬于串換收費。
合理收費：病房紫外線消毒屬于醫療機構基礎護理服務項目，不應再單獨收取費用。
二、超標準收費
醫療機構在進行物理治療時，收費的項目計價單位與規定不符。
舉例１：醫療機構在患者住院期間使用了中頻脈沖電治療，按照“每個電極片”收取費用。
根據《陜西省醫療服務項目價格（２０１７版）》規定：中頻脈沖電治療應按照“每對電極”收取費用，此行為屬于超標準收費。
合理收費：中頻脈沖電治療按照“每對電極”收取費用。
舉例２：醫療機構在患者住院期間對患者進行了電子生物反饋療法，實際按照治療部位收取收費，此行為屬于超標準收費。
根據《陜西省醫療服務項目價格》規定：電子生物反饋療法計價單位為“次”。
合理收費：電子生物反饋療法按照“次”收取費用。
舉例３：醫療機構開展氣壓治療時，將治療部位分解為小部位進行收費，（如：將下肢分解為腿部、腳部２個部位收取費用）。此行為屬于超標準收費。
合理收費：經查看，腿部與腳部治療在一次治療中可同步進行，應按照實際治療操作，收取１部位費用。
三、不合理收費
醫療機構在患者的一個住院期間支付康復項目費用
醫療機構在患者住院期間開展１項物理治療，但收取２項費用。
舉例１：醫療機構在患者住院期間進行了中頻脈沖電治療，收取了中頻脈沖電治療和中醫定向透藥２項費用。此行為屬于不合理收費。
經查看，該儀器僅具備中頻脈沖電治療功能，無中醫定向透藥功效。
合理收費：收取中頻脈沖電治療的費用。
舉例２：醫療機構在患者住院期間進行了中藥封包治療，同時收取了中藥封包治療和中藥特殊調配的費用。
根據《陜西省醫療服務項目價格》規定：中藥封包治療含藥物調配。此行為屬于不合理收費。
合理收費：收取中藥封包治療的費用。
案例分析：中醫及民族醫常見違規
一、重復收費
麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療費用不得重復收取Ｘ光透視、麻醉費用
舉例：患者Ａ，診斷為腰椎間盤突出，住院期間，醫生為患者開具麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療，收取麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療、麻醉費用。此種情況屬于重復收費。
根據《陜西省醫療服務項目價格》規定：麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療含Ｘ光透視、麻醉。
合理收費：醫院應僅收取麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療費用。
二、超標準收費
醫院所做項目為中藥涂擦治療（１０％體表面積以下），但收費按照中藥涂擦治療（１０％體表面積以上）費用收取
舉例：患者Ｂ，診斷為頸椎病，住院期間，醫生為患者開具中藥涂擦治療（肩頸），收取中藥涂擦治療（１０％體表面積以上）費用。以上情況屬于超標準收費。
合理收費：收取中藥涂擦治療（１０％體表面積以下）費用。
醫院所做項目為中藥熏洗治療（局部），但收費按照中藥熏洗治療（半身）費用收取
舉例：患者Ｃ，診斷為風濕性關節炎，住院期間，醫生為患者開具中藥熏洗治療（足部），但收費按照中藥熏洗治療（半身）費用收取。以上情況屬于超標準收費。
合理收費：收取中藥熏洗治療（局部）費用。
醫院所做項目為小關節粘連傳統松解術，但收費按照大關節粘連傳統松解術費用收取
舉例：患者Ｄ，因骨性關節炎引起的無名指粘連，住院期間，醫生為患者進行松解治療，實際開展診療項目為小關節粘連傳統松解術，但收費按照大關節粘連傳統松解術費用收取。以上情況屬于超標準收費。
合理收費：收取小關節粘連傳統松解術。
三、串換收費
醫院所做項目為中頻脈沖電治療，但按照中醫定向透藥療法收取費用
舉例：患者Ｄ，診斷為膝關節腫脹，住院期間，醫生為患者開具中醫定向透藥療法，經走訪科室及患者，醫療機構實際使用設備儀器為中頻治療儀，但按照中醫定向透藥療法收取費用。以上情況屬于串換收費。
合理收費：收取中頻脈沖電治療費用。
醫院所做項目為大關節粘連傳統松解術，但收費按照上肢關節松解術費用收取
舉例：患者Ｅ，診斷為肩周炎，住院期間，醫生為患者進行關節松解，實際開展診療項目為大關節粘連傳統松解術，但收費按照上肢關節松解術費用收取。以上情況屬于串換收費。
合理收費：收取大關節粘連傳統松解術費用。
醫院將不可納入醫保支付的耗材藥物電極片，按照診療項目中藥熱奄包治療進行收費
舉例：患者Ｅ，診斷為急性支氣管炎，住院期間，醫生為患者開具中頻脈沖電治療＋中藥熱奄包治療，經走訪科室及患者，醫療機構實際使用設備儀器為中頻治療儀，搭配藥物電極片進行治療，但收取中頻脈沖電治療費用與中藥熱奄包治療費用，將電極片費用按照中藥熱奄包治療費用進行收費并納入醫保報銷。以上情況屬于串換項目收費、超醫保支付范圍收費。
合理收費：收取中頻脈沖電治療費用。
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