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近日，多地開展２０２３年國家醫保基金飛行檢查工作。自今年８月全面啟動以來，２０２３年醫保基金飛行檢查工作已進展大半。通過飛行檢查，能夠查處一批違法違規的大案要案，對醫保領域違法違規行為形成強力震懾，飛行檢查敢于較真碰硬，彰顯了醫保基金監管的強硬力度，對被檢對象是一次深入的“健康”體檢。
不過，飛行檢查只是醫保基金全鏈條監管中的其中一個環節。根據今年５月國務院辦公廳印發的《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，將從飛行檢查、專項整治、日常監管、智能監控、社會監督五個維度出發，以點、線、面相結合的方式推進基金監管常態化，更好維護醫保基金＊＊、合理、規范、高效使用。
騙保手段更趨隱蔽、更加專業
基金監管形勢依然嚴峻復雜
近年來，通過專項檢查、交叉檢查、專項整治和日常監管相結合，推動形成了醫保基金監管的高壓態勢。目前，定點醫藥機構明目張膽的騙保行為有所遏制。但與此同時，也要清醒地看到醫保基金監管的形勢依然嚴峻復雜。好解決的問題逐步得到解決，還有很多難題需要監管部門尋找解決的辦法。
一是定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，有些騙保行為從臺前轉到了幕后，騙保手段更趨隱蔽、更加專業，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。例如利用部分醫療服務項目內涵、計價單位、除外內容及說明描述模糊，可收費醫用耗材品規繁雜、歸類困難、無法＊＊界定收費標準等“空子”，重復收費、套用項目收費、超標準收費等。
二是異地就醫結算、ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革、互聯網＋醫保服務、長期護理＊＊試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。比如，隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ醫保支付方式改革的全面廣泛開展，醫療機構從對輕重癥患者一律“來者不拒”變為“挑輕推重”，由“過度醫療和服務”轉為“服務不足”，將住院成本向門診轉移、將醫保費用向自費轉移等。再如，近日上海市靜安區法院開庭審理的一起長護險詐騙案件引發社會廣泛關注，護理員利用打卡漏洞，虛報工作頻次、時長，騙取醫保基金的情況，為長護險基金監管敲響了警鐘。
三是醫保監管的力量不足，監管執法體系不健全，各方監管責任也有待進一步落實。一方面是人員隊伍數量不足，基層醫保部門監督人員往往身兼數職，無法將醫保監督工作常態化，難以達到全覆蓋要求，另外專業人員欠缺，很難保證監管的深度及持續性。另一方面是專業素養有待提升，醫保業務專業性較強，涉及醫學、藥學、統計、會計等多個學科，需“懂行”才能查出問題，否則就只能看到表面上的東西，深層次的問題則依然存在，監管工作質量難以提高。
“三個結合”“五個常態化”
加快推進基金監管常態化
國家醫保局成立以來，不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監管經驗。具體來說，可以概括為“三個結合”“五個常態化”。
一是點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化。其中，飛行檢查側重于點，專項整治側重于線，日常監管側重于面，這三者有機結合、相輔相成。通過點線面相結合，努力做到檢查一個、查透一個、規范一個，這樣成體系地推進醫保基金監管工作不斷走深走實。
比如今年，國家醫保局就把骨科作為專項整治的重點內容之一，利用這些檢查辦法，對定點醫療機構進行排查整治，促進整個骨科領域的全面規范。接下來，再轉入常態化的日常監管，并出臺全國統一的監督檢查事項清單、檢查指南等，提升日常監管的專業化、規范化水平。
二是現場和非現場相結合，推動智能監控常態化。醫保基金監管涉及主體、環節眾多，現場檢查受限于諸多條件，往往覆蓋面有限，亟需運用現代信息技術尋求破解之道，用新技術賦能。醫保智能監控就是目前尋求的解決之道，利用智能監控系統，能夠實現醫院前端提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管的全流程防控，讓基金監管關口前移，自動攔截“明確違規”的行為，提示違反合理使用類規則的“可疑”行為，成為醫療機構＊＊規范使用醫保基金的“＊＊道防線”。
根據國家醫保局統一部署，預計到２０２３年底前＊＊統籌地區上線智能監管子系統，初步實現全國智能監控“一張網”；到２０２５年底，規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系基本建立。
三是政府監管和社會監督相結合，推進社會監督常態化。國家醫保局始終致力于營造全社會共同參與的基金監管氛圍，不斷完善社會監督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度的落實。今年１月１日開始實施的新版《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，明確把針對＊＊違法違規使用醫保基金行為的舉報納入獎勵范圍，并結合各地實際情況，規定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時將獎勵金額上限由１０萬元提升至２０萬元，并設置了＊＊低２００元的獎勵金額下限，充分發揮獎勵激勵作用，積極鼓勵、引導群眾參與社會監督。
據統計，今年上半年，全國醫保部門收到舉報投訴２１３７件，通過辦理群眾舉報，追回醫保基金４２３３萬元，并處行政處罰７６５萬元。同時，國家醫保局曝光臺及微信公眾號公開曝光欺詐騙保典型案例４０起，涉及違規資金超６０００萬元。
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