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醫保基金飛行檢查進度條仍在向前推進，定點醫藥機構、零售藥店、醫保經辦機構遭遇深度調查，醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三大領域是今年的檢查重點。
飛檢組落地福建，檢查重點公布 １０月２５日，中紀委官網發布文章《聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復領域醫保基金飛行檢查再出擊》。 文章指出，１０月２３日，２０２３年國家醫療保障基金第２０次飛行檢查啟動會在福建廈門召開。根據國家醫保局部署，由河北省醫保局、財政廳、衛健委組成的飛行檢查組，將對廈門２家定點醫療機構、１家定點零售藥店及市醫保中心，開展為期１０天左右的檢查。 啟動會現場，經公開抽簽，廈門醫保基金支付排名靠前的廈門大學附屬中山醫院和廈門弘愛康復醫院，以及國藥控股福建有限公司廈門濱南藥房被確定為被檢單位。 本次飛檢聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復３個重點領域，檢查范圍為２０２１年１月１日至２０２２年１２月３１日期間醫保基金使用和管理情況。 啟動會前一晚，此次飛檢組組長，河北省醫保局黨組副書記、副局長李勝群對飛檢工作進行了部署，并提出檢查要求，明確各方分工。 “我們將重點關注定點醫藥機構的醫保內控管理、財務管理，藥品、耗材集中帶量采購執行等情況；定點零售藥店是否存在將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品，空刷、盜刷醫保憑證，偽造、變造醫保藥品‘進、銷、存’票據和賬目，偽造處方或參保人員費用清單等行為；對醫保經辦機構，重點檢查與定點醫藥機構費用審核和結算支付，對門診慢特病待遇認定、定點醫療機構準入、異地就醫費用結算審核，智能審核系統使用等情況。”李勝群說。 １０天左右的現場檢查結束后，飛檢組將與被檢單位、廈門市醫保局、福建省醫保局進行反饋溝通，在聽取各方意見基礎上，形成正式書面反饋意見，并向福建省醫保局移交相關檢查材料，由福建省醫保局組織核實、整改等后續工作。 聚焦三大領域 抽查范圍覆蓋全國所有統籌地區 根據《國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關于開展２０２３年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》），本輪飛行檢查采取“省份交叉互檢”模式，計劃在２０２３年８月－２０２３年１２月期間實現對全國３１個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團全覆蓋檢查。 今年選定醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域作為檢查重點。檢查范圍為２０２１年１月１日－２０２２年１２月３１日期間醫保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至２０２３年度。 國家醫保局基金監管司副司長顧榮介紹，從２０１９年起，國家醫保局開始探索建立醫保基金飛行檢查機制，截至今年９月底，共組織２０３個飛檢組，累計檢查４３３家定點醫藥機構，追回醫保資金３１億元，“飛行檢查已成為打擊醫保領域違法違規問題的利器。” ２０２３年度國家醫保基金飛行檢查于今年８月開始，將覆蓋全國３１個省區市和新疆生產建設兵團，并首次將定點零售藥店納入檢查對象。截至目前，已赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等１９個省區市開展飛檢工作。 “不少省份也參照國家模式開展了省級飛檢。根據國辦印發的《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，要推進飛行檢查常態化，今后的隨機抽查范圍會覆蓋全國所有統籌地區，以及各級各類醫保定點機構。”顧榮說。 在醫保基金強監管模式下，相關成效顯著。 據官方此前披露，自國家醫保局成立以來，連續五年推進日常監管全覆蓋，連續五年聯合衛健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續開展國家醫保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構建起了打擊欺詐騙保的高壓態勢。 截至２０２３年４月，累計檢查定點醫藥機構３４１．５萬家次，處理１６２．９萬家次，追回醫保資金８０５億元。 多模式、智能化 醫保基金管理進入新階段 在今年６月國新辦舉行的加強醫療保障基金使用常態化監管國務院政策例行吹風會上，國家醫療保障局副局長顏清輝指出，在取得成效的同時，我們也清醒地看到醫保基金監管的形勢依然嚴峻復雜。 一是定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。 二是異地就醫結算、ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革、互聯網＋醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。 三是醫保監管的力量不足，監管執法體系不健全，各方監管責任也有待進一步落實。 ５月，國務院辦公廳發布《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》。其中提出，推進飛行檢查常態化、專項整治常態化、日常監管常態化、智能監控常態化、社會監督常態化。 在監管機制上，《意見》指出，加強醫保部門與公安、財政、衛生健康、中醫藥、市場監管、藥品監管等部門的貫通協同，推進信息互通共享，實現部門間線索互移、標準互認、結果互通。 加強行政執法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接，依法嚴厲打擊醫保領域違法犯罪行為。對涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索及時移送紀檢監察機關，建立健全重要線索、重大案件聯查聯辦和追責問責機制，強化震懾效應。 在監管手段方面，智能監管在今年發布的多個醫保相關文件中反復出現。 ２０２３年１０月１６日－１８日，國家醫保局黨組成員、副局長顏清輝帶隊赴云南省昆明市、怒江州、大理州調研醫保基金監管工作。 顏清輝指出，智能監管是未來基金監管的重要發展方向，也是彌補監管力量不足的重要手段。各級醫保監管部門要創新監管方式，強化數據賦能，依托全國統一的醫保信息平臺，建設好應用好智能監管系統，做好智能審核和監控工作，鼓勵定點醫療機構接入醫保智能監管系統開展事前提醒，探索開展大數據監測分析，構建事前、事中、事后全環節監管的基金安全防控機制，確保醫保基金安全、高效、合理使用。 在醫保監管新階段，監管漏洞和盲區也將被進一步清掃。
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