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為貫徹落實上海市委市政府工作要求，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保政策在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升中的促進(jìn)作用，今天，上海市醫(yī)保局會同市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《上海市醫(yī)保進(jìn)一步支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的若干舉措》，聚焦制約基層醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展的裉節(jié)難題，按照“強(qiáng)基層、重功能、守健康、惠民生”的原則，在提升參保患者就醫(yī)下沉動力、優(yōu)化社區(qū)適宜技術(shù)價格管理、推動院際信息資源互聯(lián)互通、提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量、合理加大醫(yī)保支付傾斜力度等五方面，針對性出臺醫(yī)保賦能基層１５條措施，推動本市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高防病治病和健康管理能力，為老百姓提供優(yōu)質(zhì)可及的基層醫(yī)療服務(wù)。
一是增強(qiáng)參保患者就醫(yī)下沉動力。
重點(diǎn)是通過醫(yī)保的差異化待遇杠桿，引導(dǎo)患者首先在基層就診。在社區(qū)門診報銷方面，落實國家和本市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的相關(guān)要求，適度提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診報銷比例，在職職工社區(qū)門急診報銷比例提高到８０％，部分退休人員提高到８５％以上。
在基層用藥報銷方面，進(jìn)一步提高基層用藥實際報銷水平。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用的醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品（定額標(biāo)準(zhǔn)自負(fù)藥品除外），參照甲類藥品支付。集中帶量采購藥品的支付政策按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在藥店用藥報銷方面，實施定點(diǎn)藥店納入門診統(tǒng)籌管理。對患者需要但社區(qū)尚未配備的藥品，可由社區(qū)醫(yī)生開具電子處方，患者到定點(diǎn)藥店就近購買，享受與社區(qū)同等待遇。在就近大病治療方面，擴(kuò)大醫(yī)保門診大病定點(diǎn)資質(zhì)。隨著腹透等適宜技術(shù)在社區(qū)推廣，考慮將相應(yīng)大病定點(diǎn)資質(zhì)放寬至社區(qū)，方便居民就近進(jìn)行大病治療。
二是優(yōu)化社區(qū)適宜技術(shù)價格管理。
重點(diǎn)是通過價格的引導(dǎo)作用，鼓勵社區(qū)創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)方式，從而提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給水平。在調(diào)整社區(qū)項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面，在醫(yī)療服務(wù)價格項目動態(tài)調(diào)整時，優(yōu)先向促進(jìn)分級診療、體現(xiàn)基層醫(yī)療特色的醫(yī)療服務(wù)項目予以傾斜。為積極適應(yīng)老齡化社會需要，支持社區(qū)按技術(shù)規(guī)范提供適宜的為老服務(wù)。
三是推動院際信息資源互聯(lián)互通。
重點(diǎn)是支持費(fèi)用分割與信息賦能機(jī)制，增強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診的實效性。在支持院際醫(yī)技診療服務(wù)協(xié)作方面，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級醫(yī)院通過協(xié)商合作為患者提供高質(zhì)量醫(yī)技診療服務(wù)，支持檢查費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)議分配。在提升醫(yī)保信息賦能水平方面，依托家庭醫(yī)生智能監(jiān)控“三級平臺”，在簽約居民授權(quán)基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生團(tuán)隊可調(diào)閱相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息及健康檔案信息，提升全生命周期健康管理水平。同時，通過對簽約居民就診流向、頻次、費(fèi)用、代配藥情況等異常指標(biāo)的實時預(yù)警，提醒家庭醫(yī)生進(jìn)行管理與干預(yù)，促進(jìn)家庭醫(yī)生既管健康，又管費(fèi)用，做實醫(yī)保基金“守門人”。
四是提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量。
重點(diǎn)是從家庭醫(yī)生的積極性與能動性入手，提升簽約服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量。提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面，在增加簽約服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，逐步提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。及時做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)撥付，進(jìn)一步激發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生團(tuán)隊開展簽約服務(wù)的積極性。強(qiáng)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核方面，配合衛(wèi)生健康部門優(yōu)化簽約服務(wù)績效考核指標(biāo)體系，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生團(tuán)隊做實、做細(xì)簽約服務(wù)，扎實提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量。
五是合理加大醫(yī)保支付傾斜力度。
重點(diǎn)是通過醫(yī)保支付的引導(dǎo)作用，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化運(yùn)營能力。在總額預(yù)算支持方面，重點(diǎn)考慮就診下沉、慢病管理等因素，醫(yī)保總額預(yù)算繼續(xù)向社區(qū)傾斜，會同相關(guān)部門完善“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵約束機(jī)制。在支付模式創(chuàng)新方面，探索建立符合社區(qū)特點(diǎn)的安寧療護(hù)、康復(fù)護(hù)理等按床日付費(fèi)的基層支付模式。探索緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)按人頭付費(fèi)、打包付費(fèi)等試點(diǎn)工作，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成高效診療路徑。
下一步，上海市醫(yī)保局將會同相關(guān)部門，細(xì)化配套政策，及時做好政策解讀、培訓(xùn)指導(dǎo)，推動各項措施落地見效，并繼續(xù)持續(xù)關(guān)注市民需求，不斷完善醫(yī)保惠民便民舉措，著力引導(dǎo)群眾基層就醫(yī)，為老百姓提供更優(yōu)質(zhì)、更便利的基層醫(yī)療服務(wù)。
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