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為發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，進(jìn)一步營造全社會自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金＊＊的良好氛圍，切實(shí)將主題教育成果轉(zhuǎn)化為筑牢醫(yī)保基金＊＊防線的實(shí)際成效，青島市醫(yī)療保障局現(xiàn)將７起典型案例通報(bào)如下：
０１ 萊西市延年綜合門診部違法違規(guī)違約案
２０２３年４月１１日，醫(yī)保部門專案稽核發(fā)現(xiàn)，萊西市延年綜合門診部存在留存參保人員醫(yī)療保障有效憑證，使用無醫(yī)保資質(zhì)人員為參保人診治，偽造心電圖，違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍、無指征、超量、重復(fù)用藥，超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍開展醫(yī)療服務(wù)，藥品賬實(shí)、進(jìn)銷存不符等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《青島市社會醫(yī)療＊＊辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金３３９４０９．７９元，解除其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。對違反衛(wèi)健部門規(guī)定的線索，已移交衛(wèi)健部門進(jìn)行處理，對涉嫌欺詐騙保的線索，已移交公安部門進(jìn)行處理。
０２ 青島福彩四方眾和醫(yī)院違規(guī)違約案
２０２３年３月２１日，醫(yī)保部門專案稽核發(fā)現(xiàn)，青島福彩四方眾和醫(yī)院存在參保人在住院期間上班、檢查報(bào)告單雷同、檢驗(yàn)陽性率低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《青島市社會醫(yī)療＊＊辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)?；穑梗埃玻梗常玻梗翟奁谡模眰€(gè)月，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
０３ 青島蓮菊醫(yī)療管理有限公司市南中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)違約案
２０２３年１月２９日，醫(yī)保部門對投訴舉報(bào)線索進(jìn)行稽核發(fā)現(xiàn)，青島蓮菊醫(yī)療管理有限公司市南中醫(yī)醫(yī)院存在營業(yè)時(shí)間無醫(yī)保護(hù)士在崗、藥品賬實(shí)不符、未及時(shí)書寫病歷、無醫(yī)保備案醫(yī)師簽名、醫(yī)囑與實(shí)際使用情況不一致、藥品入庫單與隨貨同行單列示規(guī)格不符等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《青島市社會醫(yī)療＊＊辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回醫(yī)保基金２５３００．０８元，暫停其新增門診慢特病、門診統(tǒng)籌醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)９個(gè)月，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。
０４ 青島醫(yī)護(hù)百家德厚醫(yī)療有限公司市北重慶南路診所違規(guī)違約案
２０２３年５月２６日，醫(yī)保部門專案稽核發(fā)現(xiàn)，青島醫(yī)護(hù)百家德厚醫(yī)療有限公司市北重慶南路診所存在庫存藥品、醫(yī)用材料等醫(yī)保服務(wù)物品賬實(shí)不符；不執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)定；違反用藥管理規(guī)定，將超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥、超劑量用藥或超出說明書適用病種范圍、用量等違規(guī)費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算范圍；未按規(guī)定及時(shí)書寫醫(yī)療文書；提供的處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果、診斷及病程記錄等不符；不執(zhí)行外診、外購規(guī)定；違規(guī)減免自負(fù)費(fèi)用等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《青島市社會醫(yī)療＊＊辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《青島市長期護(hù)理＊＊定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)?；穑梗罚福梗埃玻痹?，暫停其新增門診統(tǒng)籌和門診慢特病等醫(yī)保業(yè)務(wù)６個(gè)月。
０５ 李滄區(qū)虎山街道秀峰路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違規(guī)違約案
２０２３年２月２２日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，李滄區(qū)虎山街道秀峰路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在未及時(shí)書寫病歷；由非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案醫(yī)保醫(yī)師書寫、無機(jī)構(gòu)備案醫(yī)師簽名；病歷（處方）與實(shí)際使用情況不一致；無指征超療程用藥；入庫藥品與隨貨同行單列示規(guī)格不符等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《青島市社會醫(yī)療＊＊辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《青島市長期護(hù)理＊＊定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)?；穑玻常常福埃担吩?，暫停其新增門診統(tǒng)籌、門診大病和居家照護(hù)等相關(guān)醫(yī)療＊＊業(yè)務(wù)９個(gè)月，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。
０６ 青島國風(fēng)黃島辛安診所違規(guī)違約案
２０２３年２月２８日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，青島國風(fēng)黃島辛安診所存在未按規(guī)定及時(shí)書寫醫(yī)療文書、將超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥納入醫(yī)保結(jié)算范圍、藥品賬實(shí)不符等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《青島市社會醫(yī)療＊＊辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)?；穑矗保埃埃矗保乖?，暫停其新增門診統(tǒng)籌醫(yī)保業(yè)務(wù)１２個(gè)月，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
０７ 青島家好健康管理有限公司文泰診所違規(guī)違約案
２０２３年３月３０日，醫(yī)保部門專項(xiàng)稽核發(fā)現(xiàn)，青島家好健康管理有限公司文泰診所存在《藥品、醫(yī)用耗材發(fā)放記錄單》與病歷不符、無本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員簽字、無患者或家屬簽字等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《青島市社會醫(yī)療＊＊辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《青島市長期護(hù)理＊＊定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議補(bǔ)充協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)?；穑矗常梗担梗罚痹?，暫停其新增相關(guān)護(hù)理＊＊業(yè)務(wù)９個(gè)月，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核的處理。
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，涉及每個(gè)參保人的切身利益。歡迎廣大人民群眾積極參與醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督，及時(shí)向醫(yī)保部門舉報(bào)違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。如發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題線索，可及時(shí)撥打相關(guān)醫(yī)保部門舉報(bào)獎勵(lì)電話，符合規(guī)定條件的將給予獎勵(lì)。
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