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近日，國．家醫保局官網公布了１０例欺詐騙保的典型案件，涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據、虛開診療項目、虛開用藥醫囑、虛假入庫、冒名使用醫保卡等違法行為。
江蘇省南京市溧都醫院騙取醫保基金案是其中一個。２０２１年９月，南京市醫保局經大數據篩查分析、現場檢查并立案調查發現，南京溧都醫院涉嫌于２０２０年４月至２０２１年８月期間，以偽造患者住院、虛構醫藥服務項目等手段騙取醫保基金。隨后，南京市醫保局及時將該線索移送至公安部門。
２０２２年７月，南京市醫保部門追回涉案統籌基金５２９．７０萬元；２０２３年３月，南京市中級人民法院做出如下判決：院長顧某某犯詐騙罪，判處有期徒刑１２年，并處罰金人民幣４０萬元；財務負責人程某某犯詐騙罪，判處有期徒刑３年，緩期４年，并處罰金人民幣１０萬元。
在這個欺詐騙保案例的偵破過程中，大數據篩查分析發揮了重要作用。“醫保基金監管點多、線長、面廣，要織牢織密基金監管網，必須要用大數據、信息技術賦能。”近日召開的國務院政策例行吹風會上，國．家醫療保障局副局長顏清輝說。
目前，全國統一的醫保信息平臺日均結算量約為１８００萬人次，＊＊高日結算量約為３４７６萬人次。除了數量大以外，隨著打擊欺詐騙保工作的深入開展，定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所減少，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、專業，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。
為了應對嚴峻復雜的醫保基金監管工作，從２０２２年開始，國．家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專區，研究開發了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型，并與公安機關積極推進線索聯合查辦，取得了初步成效。
國．家醫保局基金監管司司長蔣成嘉介紹，以誘導住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫憑證辦理住院，參保人“被住院”的情況屢見不鮮。騙保方式從個體到團伙，再到醫患合謀聯合騙保，應該說形式愈發隱蔽、手段也更加多樣。
２０２１年，國．家醫保局通過建立“虛假住院”模型，運用大數據分析技術，僅一周時間就完成對全國４２萬余家定點醫療機構近３８億條海量數據的篩查分析，發現大批可疑線索，有效破解了傳統人工核查發現難、效率低的難題。在公安機關的大力支持下，＊＊終查獲醫藥機構６２家，抓獲犯罪嫌疑人４９９人，涉案金額高達１．５億元。
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