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案例一、鄭州醫搏肛腸醫院違法違規使用醫保基金案
２０２２年４月，鄭州市醫療保障基金稽核中心在日常檢查中發現鄭州醫搏肛腸醫院在行經直腸多普勒痔動脈結扎術中，存在將可重復使用探頭按照一次性探頭收取費用，上傳醫保系統進行結算的違法行為，造成醫保基金損失５３３８０元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》、《河南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準》等有關規定，當地醫保部門處理結果如下：１、約談該醫院法定代表人；２、責令該醫院退回違法違規使用的醫保基金５３３８０元，并處１倍罰款５３３８０元。目前，已約談該院法定代表人，損失的醫保基金已＊＊追回，行政罰款已＊＊上繳。
案例二、登封圣康心腦血管病中醫院違法違規使用醫保基金案
２０２２年９月，鄭州市登封市醫療保障局在規范使用醫保基金和打擊欺詐騙保專項整治行動工作中發現，涉嫌違規使用醫保基金造成醫保基金損失。經核實，該院存在違反診療規范過度診療、重復收費等違法違規行為，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》、《登封市醫療保障定點醫療機構服務協議》，登封市醫療保障局對登封圣康心腦血管病中醫院作出處理如下：１、追回違規使用的醫保基金４２１３元；２、對該院處違規金額１倍罰款４２１３元；３、約談該院負責人，責令該院立即改正違規行為。目前，損失的醫保基金已＊＊追回，行政罰款已＊＊上繳。
案例三、河南大峪溝煤業集團有限責任公司職工醫院違法違規使用醫保基金案
２０２２年３月，鄭州市鞏義市醫療保障局在對河南省醫療保障局專項治理檢查組交辦的案件進行調查時發現，河南大峪溝煤業集團有限責任公司職工醫院違規將超出限定支付范圍的藥品納入醫保結算，違規將超出診療范圍的康復類項目納入醫保結算，涉及醫保基金２５０４１２．９８元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》等相關規定，鞏義市醫保部門處理如下：１．責令立即改正違規行為；２．追回違規費用２５０４１２．９８元，并對２０２１年５月１日以后發生的違規費用處罰款人民幣４００００元。目前，損失的醫保基金已＊＊追回，行政罰款已＊＊上繳。
案例四、新密市青屏辦事處開陽路居委會衛生所違法違規使用醫保基金案
２０２３年１月，鄭州市醫療保障局新密分局在日常檢查定點醫療機構行動中發現，新密市青屏辦事處開陽路居委會衛生所涉嫌違規使用醫保基金。經核實，該定點醫療機構存在串換藥品醫保違規行為，涉及違規使用醫保基金１０３３１１元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：１、追回該定點醫療機構違規使用的醫保基金１０３３１１元，并處２倍行政罰款２０６６２２元；２、對該定點醫療機構負責人進行約談；３、責令該定點醫療機構對照問題認真整改。目前，損失的醫保基金已＊＊追回，行政罰款已＊＊上繳。
案例五、鄭州市第十五人民醫院違規使用醫保基金案
２０２２年９月，鄭州市上街區醫療保障局組織專項檢查，發現鄭州市第十五人民醫院存在超限用藥、重復收費、超標準收費等違規行為，造成醫保基金損失８９０６７．４１元。依據《鄭州市醫療保障定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：１、責令該院退回損失的醫保基金；２、約談該院相關負責人，責令該院嚴格落實醫保基金規范使用主體責任，對違規問題進行全面整改。目前，損失的醫保基金已＊＊追回。
案例六、新密市新華路社區衛生服務中心違規使用醫保基金案
２０２２年８月，鄭州市新密市醫療保障稽查中心對新密市新華路社區衛生服務中心進行日常稽查，現場抽查醫保住院病歷２０份，發現司某、司某保、姜某仙、魏某玲四人住院病歷未按照病歷書寫規范及時完善病歷。依據《鄭州市醫療保障定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：１、責令該定點醫療機構退回醫療保障基金１０７８７．６６元；２、對該定點醫療機構負責人進行約談；３、責令該定點醫療機構對照問題認真整改。目前，損失的醫保基金已＊＊追回。
案例七、鄭州濟民中醫院違規使用醫保基金案
２０２１年４月，鄭州市高新區醫保中心收到鄭州市醫療保障局基金監管轉辦函，組織對鄭州濟民中醫院進行監督檢查。檢查發現，鄭州濟民中醫院在２０１９年１２月－２０２１年４月期間，存在分解項目收費、多計費、重復收費、虛假檢查等違規行為，涉及違法違規使用醫保基金１００１９８．８０元（其中未撥付醫保基金１８５８．８０元，已撥付醫保基金９８３４０．００元）。根據《鄭州市基本醫療＊＊定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：１、拒付違規費用１８５８．８０元；２、追回已支付的違規費用９８３４０．００元；３、追回違規費用５倍違約金５００９９４．００元；４、扣除２０２０年質量保證金；５、解除醫保服務協議。目前，損失的醫保基金和違約金已＊＊追回。
案例八、鄭東新區順馳口腔門珍部違規使用醫保基金案
２０２３年４月，鄭州市鄭東新區醫療保障中心接到鄭州市１２３９３醫療保障服務熱線業務交辦單，反映鄭東新區順馳口腔門診部涉嫌騙保和套取醫保基金的行為，通過對投訴人詢問、證據收集，發現該口腔門診部涉嫌違規使用醫保基金，經查實，鄭東順馳口腔門診部為非定點醫療機構提供醫保費用結算。根據《鄭州市醫療保障定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：１、該單位退回投訴人個人賬戶支出費用；２、解除該醫療機構醫保定點服務協議。
案例九、新密市養生緣醫藥有限公司違規使用醫保基金案
２０２３年２月，鄭州市新密市醫療保障稽查中心對定點零售藥店進行日常稽查行動中發現，新密市養生緣醫藥有限公司涉嫌違規使用醫保基金。經核實，該定點零售藥店存在套刷醫保卡違規行為，涉及違規使用醫保基金１９１９．８元。依據《鄭州市醫療保障定點零售藥店服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：１、對該定點零售藥店負責人進行約談；２、中止該定點零售藥店醫保協議３個月并扣除６個月質量保證金。３、追回違規使用的醫保基金１９１９．８元。目前，損失的醫保基金已＊＊追回。
案例十、鄭州君安醫藥有限公司違規使用醫保基金案
２０２３年２月，鄭州市新密市醫療保障稽查中心對定點零售藥店進行日常稽查行動中發現，鄭州君安醫藥有限公司涉嫌違規使用醫保基金。經核實，該定點零售藥店存在實際庫存情況與“進、銷、存”臺賬不符、套刷醫保卡等違規行為，涉及違規使用醫保基金１３８６５元。依據《鄭州市醫療保障定點零售藥店服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：１、約談其主要負責人并對其問題立即整改；２、中止該定點零售藥店醫保協議６個月并扣除２個月質量保證金。３、追回違規使用的醫保基金１３８６５元。目前，損失的醫保基金已＊＊追回。
案例十一、鄭州市參保人王某某違法違規使用醫保基金案
２０２２年８月，鄭州市醫療保障局收到鄭州市中原區人民法院函，反映王某某發生交通事故后使用醫保基金報銷住院費用。經調查，王某某明知發生交通事故不能使用醫保報銷，隱瞞其所受傷害存在第三人６０％責任的事實，騙取醫保基金６２７９．６２元。依據《中華人民共和國社會＊＊法》《河南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準》，當地醫保部門處理結果如下：１、追回王某某違法違規使用的醫保基金共計６２７９．６２元，并處４．５倍罰款２８２５８．２９元。２、將案件移送公安機關。目前，損失的醫保基金已＊＊追回，行政罰款已＊＊上繳。
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