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國．家醫(yī)療保障局曝光臺２０２３年第四期曝光典型案件（十例）
國．家醫(yī)療保障局曝光臺本期選取了１０個法院判定的違法使用醫(yī)保基金的典型案例予以曝光，涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開診療項目、虛開用藥醫(yī)囑、虛假入庫、冒名使用醫(yī)保卡等違法行為。上述違法行為造成了醫(yī)保基金損失，擾亂了醫(yī)療保障管理秩序，損害了廣大參保群眾的切身利益，社會影響惡劣，相關(guān)人員受到了法律嚴(yán)懲。通過案例警示，能夠督促單位及個人嚴(yán)格遵守醫(yī)保相關(guān)法律及規(guī)章制度。醫(yī)療保障部門將鍥而不舍嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違法行為，增強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管力度，提高醫(yī)保基金使用效率，維護(hù)醫(yī)保基金＊＊，守護(hù)好參保群眾的“看病錢”“救命錢”。
一、貴州省黔東南州丹寨縣參保人袁某某虛開發(fā)票騙取醫(yī)療保障基金案
２０２２年６月，貴州省黔東南州丹寨縣醫(yī)保中心審查零星報銷資料時發(fā)現(xiàn)，袁某某每月報銷門診慢特病費(fèi)用和發(fā)票存在異常，通過比對票據(jù)樣式、水印及票據(jù)印章等，均存在異常。經(jīng)丹寨縣醫(yī)保局實地調(diào)查，袁某某存在虛開票據(jù)以騙取醫(yī)保基金，涉及金額１００４５９．３３元。２０２２年８月３０日，縣醫(yī)保局將該線索移交司法機(jī)關(guān)。經(jīng)核實，袁某某虛開票據(jù)以騙取醫(yī)保基金情況屬實，涉及醫(yī)保基金１００４５９．３３元。２０２３年５月１６日，依據(jù)《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》《關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解答》，丹寨縣人民法院作出如下判決：袁某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年三個月，并處罰金人民幣伍仟元。目前，損失的醫(yī)保基金１００４５９．３３元已＊＊追回。
二、江蘇省南京市溧都醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
２０２１年９月，江蘇省南京市醫(yī)保局經(jīng)大數(shù)據(jù)篩查分析、現(xiàn)場檢查并立案調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南京溧都醫(yī)院涉嫌于２０２０年４月至２０２１年８月期間，以偽造病患住院、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等手段騙取醫(yī)保基金。隨后，南京市醫(yī)保局及時將該線索移送至公安部門。２０２２年７月，南京市醫(yī)保部門追回涉案統(tǒng)籌基金５２９．７０萬元；２０２３年３月，南京市中級人民法院做出如下判決：１．院長顧某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十二年，并處罰金人民幣肆拾萬元；２．財務(wù)負(fù)責(zé)人程某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩期四年，并處罰金人民幣壹拾萬元。
三、上海市寶山區(qū)破獲參保人出借醫(yī)保卡騙取醫(yī)保基金案
２０２１年５月，上海市寶山區(qū)醫(yī)療保障局在參保人員門急診和醫(yī)療費(fèi)用異常審核中，發(fā)現(xiàn)參保人呂某某、談某某醫(yī)保卡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、就診頻次和就醫(yī)軌跡明顯異常，存在涉嫌違規(guī)使用的情況。通過進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析及審核詢問，查證呂某某的住家保姆徐某某及談某某本人存在將醫(yī)保卡出借給他人（王某）的行為。依據(jù)《上海市基本醫(yī)療＊＊監(jiān)督管理辦法》及相關(guān)規(guī)定，寶山區(qū)醫(yī)療保障局對徐某某、談某某二人違法出借醫(yī)保卡發(fā)生的費(fèi)用１１．７０萬元全額追回，并分別處以５０００元和１０００元行政罰款。同時，寶山區(qū)醫(yī)療保障局＊＊時間主動對接區(qū)公安分局開展行刑銜接，及時移送可疑線索，配合公安立案調(diào)查。寶山區(qū)公安分局經(jīng)過縝密偵查，于２０２１年８月，一舉搗毀該欺詐騙保犯罪團(tuán)伙，成功抓獲以王某、李某為首的詐騙國．家醫(yī)保基金團(tuán)伙，涉案金額高達(dá)１００余萬元。２０２３年２月，依據(jù)《中華人民共和國刑法》，上海市寶山區(qū)人民法院判決如下：王某犯詐騙罪，判處有期徒刑十一年六個月，并處罰金壹拾萬元；李某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年六個月，并處罰金壹拾萬元。截至目前，非法所得已＊＊上繳。
四、四川省阿壩州九寨溝縣王某某騙取醫(yī)保基金案
２０２１年，四川省阿壩州九寨溝縣醫(yī)療保障局根據(jù)審計部門反饋疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，對王某某住院、門診就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查核實，發(fā)現(xiàn)王某某存在同時兩地參加基本醫(yī)療＊＊的行為，其在就醫(yī)地使用當(dāng)?shù)貐⒈Ｐ畔⒅苯咏Y(jié)算后通過偽造票據(jù)，到九寨溝縣辦理異地就醫(yī)騙取醫(yī)保基金，涉嫌構(gòu)成詐騙罪。九寨溝縣醫(yī)保局將此案件材料及線索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。經(jīng)核實，自２０１７年１０月起，王某某多次在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，又偽造同一時間段、相同明細(xì)金額的票據(jù)４０張，向九寨溝縣醫(yī)保部門申請報銷異地就醫(yī)醫(yī)保待遇，共計騙取醫(yī)保基金６１６２１９．５４元。２０２２年９月２４日，依據(jù)《中華人民共和國刑法》，九寨溝縣人民法院依法作出判決：王某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年三個月，并處罰金伍萬元。目前，公安機(jī)關(guān)依法追回醫(yī)保基金２０２６０８．００元，并繼續(xù)追繳剩余違法所得金額。
五、江蘇省江陰市第五人民醫(yī)院藥房工作人員徐某某騙取醫(yī)保基金案
２０２１年１０月，經(jīng)江蘇省無錫江陰市醫(yī)保局與公安局聯(lián)合調(diào)查，發(fā)現(xiàn)原江陰市第五人民醫(yī)院藥房工作人員徐某某多次冒名使用他人醫(yī)保卡，先后在江陰市第五人民醫(yī)院、江陰市祝塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和江陰市祝塘鎮(zhèn)茂龍村衛(wèi)生室等處購買各類藥品６００余種，造成職工醫(yī)療＊＊基金損失共計人民幣１８２萬余元。隨后，無錫市醫(yī)保部門追回涉案醫(yī)保基金１８２萬余元。２０２２年７月，當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ鹤鞒鋈缦屡袥Q：徐某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年三個月，并處罰金人民幣伍萬元。
六、河南省臨潁縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
２０２１年７月，河南省商丘市睢縣醫(yī)療保障局工作人員在審核患者異地就醫(yī)材料時，發(fā)現(xiàn)本地個別居民在漯河市臨潁縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院的住院材料涉嫌存在病歷造假行為。經(jīng)兩地公安局、醫(yī)療保障局聯(lián)合對該院開展檢查，查明該院存在通過免費(fèi)食宿、車接車送的方式誘導(dǎo)病人住院，住院期間不進(jìn)行任何治療，偽造患者病歷騙取醫(yī)保基金的違法行為，其欺詐騙取醫(yī)保基金行為涉及全省１１個地市，２３個縣區(qū)，６５名參保人員，涉案金額達(dá)１１７．７５萬元。２０２２年６月２７日，睢縣人民法院按照犯罪情節(jié)由重到輕，分別判處涉案的１１人有期徒刑十二年至一年不等，并分別處罰金伍萬至伍仟元不等。
七、黑龍江省雞西市同麟醫(yī)院違法使用醫(yī)保基金案
２０２１年，黑龍江省雞西市紀(jì)委監(jiān)委在調(diào)查一起違法違紀(jì)案件時，發(fā)現(xiàn)雞西同麟醫(yī)院（原名雞西同濟(jì)醫(yī)院）涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金。雞西市紀(jì)委監(jiān)委、雞西市公安局成立了雞西同麟醫(yī)院欺詐騙保案件專案組開展案件調(diào)查工作。在調(diào)查過程中，衛(wèi)健部門組織專家對調(diào)取的病歷進(jìn)行審核，醫(yī)保部門組織人員對該時間段內(nèi)發(fā)生的報銷明細(xì)進(jìn)行核實，同時對該院存疑的藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)情況進(jìn)行檢查。＊＊終認(rèn)定雞西同麟醫(yī)院存在誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、編造虛假病歷、虛假住院等嚴(yán)重欺詐騙保違法違規(guī)行為。依據(jù)《雞西市醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，雞西市醫(yī)保局給予解除該院醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；雞西市公安局依法收繳違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金１７８５２３６４．３８元，退回基金賬戶，并移送檢察機(jī)關(guān)起訴。２０２２年４月２日，雞西市雞冠區(qū)人民法院判決如下：蔡某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年；同時禁止蔡某某在緩刑考驗期限內(nèi)從事民營醫(yī)院經(jīng)營管理活動。
八、天津市河北區(qū)天津河北民生門診部騙取醫(yī)保基金案
２０１９年４月２５日，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門現(xiàn)場檢查、約談、調(diào)取資料發(fā)現(xiàn)該門診部存在空刷醫(yī)保卡返現(xiàn)金的違法違規(guī)行為，涉及基本醫(yī)療＊＊基金支付金額１３６１０３０．０９元。２０１９年５月２７日，天津市醫(yī)療保障局將該案移送至天津市公安局河北分局依法追究其刑事責(zé)任。２０２１年６月１０日，天津市河北區(qū)人民法院一審判決如下：１．法定代表人尹某某犯詐騙罪，判處有期徒刑九年，并處罰金叁拾萬元；２．管理人、醫(yī)保負(fù)責(zé)人犯詐騙罪，分別判處有期徒刑五年、二年六個月，并處罰金壹拾萬元、伍萬元。在審理過程中，尹某某主動退繳涉案基金１３６１０３０．０９元。上述被告人不服一審判決提起上訴，２０２１年１０月１１日，天津市第二中級人民法院作出裁定，維持原判。
九、廣西壯族自治區(qū)防城港市上思朝陽醫(yī)院虛報藥品使用量騙取醫(yī)保基金案
２０１９年７月，廣西壯族自治區(qū)防城港市醫(yī)療保障局在現(xiàn)場監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，上思朝陽醫(yī)院涉嫌存在虛報藥品使用量等行為，２０１９年８月６日，醫(yī)保局及時將案件調(diào)查情況移送防城港市公安局立案偵查。經(jīng)查明，上思朝陽醫(yī)院于２０１９年１月２２日至７月３１日期間，通過醫(yī)保系統(tǒng)多申報藥品價款合計９３２８２５．１３元，其中已于２０１９年１月至５月獲取多申報款４８３４６２．８５元，剩余４４９３６２．２８元多申報款因醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)未打款。依據(jù)《２０１９年防城港市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療＊＊工傷＊＊和生育＊＊服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：終止上思朝陽醫(yī)院的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)金額８０６７４０．４４元。２０２１年３月３０日，依照《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，上思縣人民法院根據(jù)被告人犯罪的事實、性質(zhì)、情節(jié)和對社會的危害程度，判決如下：凌某某、吳某某、韋某某、周某某、黎某某、劉某某等人構(gòu)成詐騙罪，按照犯罪情節(jié)由重到輕，分別被判處有期徒刑十到三年不等，并分別處罰金捌至貳萬元不等。凌某某退出的贓款４６３４６２．８５元、周某某退出的贓款２００００．００元，由暫扣機(jī)關(guān)上思縣人民檢察院退還醫(yī)保基金賬戶。
十、山西省大同市平城區(qū)大慶路同興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站騙取醫(yī)保基金案
２０１９年４月，山西省大同市醫(yī)療保障局接到舉報線索，反映大同市平城區(qū)大慶路同興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在騙保行為。經(jīng)核查，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生服務(wù)站存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、偽造材料、上傳虛假用藥數(shù)據(jù)等涉嫌欺詐騙保行為。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《大同市基本醫(yī)療＊＊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：１．終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不予受理其醫(yī)保定點(diǎn)單位的申請；２．對其偽造住院病歷等涉嫌騙取醫(yī)保基金的案件材料及線索信息移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。案件移交公安部門后，該案涉案人員祝某某因涉嫌詐騙罪被刑事拘留，經(jīng)公安部門進(jìn)一步調(diào)查固定了有關(guān)證據(jù)，確定以上違法事實，共涉嫌騙取醫(yī)保基金金額３４３９８９３．１３元。２０２０年１０月１２日，大同市平城區(qū)人民法院判決如下：祝某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十五年，并處罰金人民幣壹拾萬元。目前，損失的醫(yī)保基金３４３９８９３．１３元已＊＊追回。
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