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根據《醫療保障基金使用監督管理條例》、《樂山市醫療保障局關于做好2023年醫療保障基金監管工作的實施方案》及市醫保局部署要求，通過引入第三方力量參與醫保基金監管，增強基金監管能力，擬對“2023年度采購第三方機構參與醫保基金大數據監管和現場核查項目”進行公開采購比選，茲邀請符合本次采購要求的供應商參加采購比選。
一、項目內容
（一）采購人
樂山市沙灣區醫療保障局
（二）項目名稱
2023年度采購第三方機構參與醫保基金大數據監管和現場核查項目
（三）項目資金
已落實。
（四）最高限價
本次采購最高限價人民幣9萬元，超出限價的申請文件不參與評選。
（五）資格要求
1．滿足《中華人民共和國政府采購法》第二十二條規定。
2．采購項目的特殊要求：
（1）供應商應組織專業人員組建專門的檢查隊伍，配備醫學臨床專家、計算機信息技術類專業人員、財務會計專業技術人員。醫學臨床人員需具備醫學臨床專業知識和能力，具有國家承認的醫學專業資質，從事臨床及相關醫學審核工作經驗，熟悉醫保政策，具有對醫療機構和醫務人員違規、違法診療等檢查、調查工作經驗等。信息技術人員需具備計算機網絡信息技術知識和大數據分析統計能力，具備醫保基金監管數據篩查相關工作經驗。財務會計專業技術人員需具備會計專業技術資格和醫保基金監管檢查工作經驗。以上人員需能完成指定范圍內被檢查機構前期醫保結算數據篩查和現場檢查工作。
（2）存在以下不良信用記錄情形之一的，禁止參加本次采購活動：
①供應商被人民法院列入失信被執行人的；
②供應商或其法定代表人近三年（自開標之日起往前追溯）有行賄犯罪行為的；（供應商需按照本文件規定的格式自行出具《近三年無行賄犯罪行為承諾書》）
③供應商被市場監管部門列入嚴重違法失信企業名單；
④供應商被稅務部門列入重大稅收違法案件當事人名單的；
⑤供應商被政府采購監管部門列入政府采購嚴重違法失信行為記錄名單的。
以上情形第①③④⑤以“信用中國”（http：//www．creditchina．gov．cn）或其他指定媒介［國家稅務總局網站（www．chinatax．gov．cn）、中國政府采購網（www．ccgp．gov．cn）、最高人民法院網站（www．court．gov．cn）、國家企業信用信息公示系統網站（www．gsxt．gov．cn）］發布的為準，有限制期限的按規定期限執行，無限制期限的按采購截止時間前12個月計算。
3．不接受聯合體申請。
（五）采購方式
邀請不少于3家符合相應資格條件的供應商參與比選。
（六）報價截止時間
2023年6月29日12：00分。
（七）比選時間
2023年6月29日14：00分
（八）比選地點
樂山市沙灣區醫療保障局（四川省沙灣區玉龍街701號）
二、評選說明
（一）按照供應商的報價由低到高順序，總報價最低為本項目成交供應商。
（二）本項目包含21家醫療機構的大數據分析和10家定點醫療機構現場核查（詳見本公告服務范圍、服務內容及要求），供應商按總費用進行服務費報價，并在采購文件報價表中寫明采購的總費用價格（詳見附件：報價函和報價明細）。
三、其他商務要求
（一）服務范圍
1．對沙灣區21家定點醫療機構進行大數據分析，數據篩查時間段（2021年1月1日－2023年4月30日）。
2．對沙灣區10家定點醫療機構開展專家現場檢查，其中二級以上定點醫療機構1家，一級（未定級）醫療機構9家。
二級醫療機構：1家
一級醫療機構：9家
工作區域：沙灣區內
（二）服務內容
檢查定點醫療機構相關財務賬目、病案室病歷、醫院醫療設備、器材、檢查和治療記錄、在院患者在床治療情況、出院患者回訪，檢查醫院電子診療數據、醫保結算費用數據、對醫護人員調查了解情況。
1．藥品、耗材進銷存情況
對藥品（耗材）的進銷存情況進行檢查。重點聚焦骨科、心血管內科、腎臟內科（血液透析室），就疑點問題進行核查病案病歷等延伸檢查。
（1）對醫保結算費用排名靠前的重點藥品、耗材及其他出現異常增長的藥品、耗材進行檢查。二級醫療機構被檢藥品數（按照藥品通用名計）不少于10種，一級醫療機構被檢藥品數（按照藥品通用名計）不少于5種；二級醫療機構被檢耗材數不少于10種；一級醫療機構被檢耗材數不少于5種。
（2）對灸法、電針、普通針刺等撥付額較高的理療項目的關聯材料進行檢查，被檢數量不少于5種。
（3）從骨科、心血管內科、腎臟內科（血液透析室）等專科高值醫療器械中選取撥付費用靠前的5項和使用數量靠前的5項（有重復情況則順延）。
（4）抽查公立醫療機構的藥品、耗材線上采購情況。
2．收費情況
對醫院醫療服務項目及藥品（醫用耗材）收費合法合規情況進行檢查，就疑點問題進行核查病案病歷等延伸檢查。
（1）是否按規定的收費項目和標準收費，是否存在捆綁收費、串換項目收費、超標準收費、重復收費、分解收費，醫保項目自費等行為。
（2）是否嚴格執行藥品（醫用耗材）價格政策，是否存在多（虛）記費用情況。
（3）收費項目管理的規范性，包括自立項目、分解項目收費等。
（4）其他需要核查的問題。
3．病案病歷核查
（1）對疑點和重點科室，抽取病歷核查檢查報告單要素，是否存在偽造等違規現象；
（2）對疑點和重點科室，抽查病歷核查醫囑、執行、收費是否一致；
（3）對疑點和重點科室，抽查病歷核查病程記錄與護理記錄單病人在院情況是否一致，判斷是否存在掛床住院。
4．其他情況
（1）醫療項目合規性的檢查，項目在科室的開展，執業范圍、執業資格、開展資質真實性，以及治療量與費用額的合理性。
（2）通過大數據篩查，是否存在住院患者參保單位或居住地集中、門診診斷雷同、醫療費用數額相近以及刷卡時間接近等問題。
（三）服務要求
1．一、二級定點醫療機構抽檢病歷分別不少于20、30份。
2．第三方機構需派出專業人員開展檢查，工作內容包括：事先數據提取篩查工作，對提取的醫保數據進標準化，利用大數據分析模型對所獲取的數據進行數據篩查，列出問題清單。針對數據篩查出的疑點，通過審閱病歷、查看醫保報銷材料、調取醫院HIS系統數據對比分享、詢問醫務人員、住院人員、經辦人員等現場問詢方式進行查驗，進一步鎖定證據，進行數據核對及問題確認。其他發現的新問題，進一步篩查、鎖定證據。現場檢查完成后，匯總檢查過程中的審核結果、病案信息、核對進銷存記錄等，形成檢查材料；結合被檢查對象提出的說明或申訴，通過復核最終認定違規行為和金額。第三方機構每完成一家機構檢查任務后，應根據檢查機構名單、數量、查處違規行為、涉案金額、處理結果等情況形成檢查報告，在5個工作日內提交檢查報告及移交相關檢查檔案資料。
（3）供應商根據本項目組建的項目團隊需包含醫學、藥學、統計、財務、審計、計算機信息等各類專業人員。其中，檢查一級定點醫療機構至少包含2名衛生專業人員、1名財務審計人員和1名信息人員；檢查二級定點醫療機構至少包含3名衛生專業人員、1名財務審計人員和1名信息人員。
（4）若第三方機構工作人員在項目進行中不符合項目要求，應按照沙灣區醫療保障局要求更換人員。
（四）付款方式
按合同約定支付。
第四條、其他補充事宜
（一）服務響應
供應商需具備及時響應能力，簽訂后合同后根據采購人安排的日期時間協助完成醫保基金監管監督檢查工作。
（二）保密責任
供應商須承諾對從采購活動中獲得的采購人相關資料承擔保密責任。
第五條、凡對本次采購提出詢問，請按以下方式聯系
1．采購人信息
名稱：樂山市沙灣區醫療保障局
地址：四川省沙灣區玉龍街701號
聯系方式：***
2．項目聯系方式
項目聯系人：***
電話：0833－3431757
附：下載采購邀請函.doc
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