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２０２３年５月６日，四川省衛生健康委印發了《四川省三級綜合醫院評審標準實施細則（２０２３年版）》（以下簡稱《實施細則》），現對有關要點解讀如下。
一、起草背景
２０２２年１２月６日國家衛生健康委印發了《三級醫院評審標準（２０２２年版）》及其實施細則。為持續做好醫院評審工作，保障醫院評審工作與現行管理政策的一致性，充分發揮醫院評審工作在推動醫院加強內部管理、提升醫療質量安全水平等方面的作用，我委結合實際，遵循“標準只升不降，周期全程追蹤”的原則，制定了《實施細則》，適用于四川省三級綜合醫院，不含中國人民解放軍、武裝警察部隊在川醫院。
二、主要內容
《實施細則》共設置３部分８章１０９節７０５條，較２０２１年版增加了２６節１１５條。
（一）第一部分前置要求。維持原有４節３０條設置，對綜合管理部分內容進行修訂。
一是將縣醫院服務能力要求由“縣級醫院醫療服務能力評估結果，二級縣級醫院未達到基本標準，三級縣級醫院未達到推薦標準”，修訂為“最新一次縣醫院醫療服務能力評估結果未達到推薦標準以上，非民族自治地區申請晉升三級甲等的縣醫院未達到良好以上。”二是將公立醫院績效考核要求由“參加評審前連續兩年國家三級公立醫院績效考核國家監測指標等級未達到Ｂ級”，修訂為“最新一次國家三級公立醫院績效考核未達到Ｂ級以上（民族自治地區未達到Ｃ＋＋級以上），其中，申請晉升三級甲等的，最新一次省級三級公立醫院績效考核未進入省考排名前７０％（民族自治地區未進入前７５％）；申請晉升三級乙等的，最新一次省級三級公立醫院績效考核未進入省考排名前８０％（民族自治地區未進入前８５％）”。
（二）第二部分醫療服務能力與質量安全監測數據。根據國家重點專業或技術質控指標的調整，納入相關指標，由原５章５５節３７７條修訂為５章８１節４９０條，設置總分６００分，此部分依托“四川省醫院等級評審數據采集系統”，采集數據進行定量評價。
一是第一章主要修訂了麻醉專業、超聲診斷專業、臨床營養專業、病案管理等資源配置和運行數據指標。二是第二章主要根據國家衛生健康委發布的“年度國家醫療質量安全改進目標”進行動態調整。三是第三章新增病案管理、心血管系統疾病、超聲診斷、康復醫學、臨床營養等５個重點專業質量控制指標，修訂麻醉、神經系統疾病等２個重點專業質量控制指標。四是第四章刪除部分病種“手術患者并發癥發生率”考核指標。五是第五章根據國家衛生健康委發布的限制類醫療技術臨床應用質量控制指標進行動態調整。
（三）第三部分現場檢查。根據國家新的政策要求，對相關條款進行了細化，由１８３條７５７款修訂為１８５條７８０款，總分為４００分，用于評審專家實地評審。
一是由原２２個可選項條款調整為８個條款。二是新增檢查檢驗結果互認、醫院安全秩序管理、方便老年人就醫、廉潔從業九項準則等相關條款。三是修訂細化了醫院管理、公共衛生等評審要點和評分方法。
三、判定規則
評審從三個部分依次進行評價，評審過程中任意一個環節評價為“不合格”，則不進入下一環節。
一是采取“不計總分、第二、三部分結合”的方式，判定相應等次必須同時滿足以下兩個條件：甲等，第二部分不低于８５％、第三部分不低于９０％；乙等，第二、三部分均不低于８０％；民族自治地區醫院第二、三部分合格標準各降低１０個百分點。
二是醫院前置要求不合格，則延期一年評審，延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。其中，申請晉升三級乙等評審的，如前置要求不合格，則兩年內不得申請評審。延期期滿，前置要求合格的醫院按原等次申請評審；前置要求仍不合格的，繼續延期，直至前置要求全部合格。
三是現場檢查時，對部分前置要求符合情況和第二部分疑似數據進行復核。發現第一部分不屬實，則停止評審，評定為不合格。發現第二部分數據５項以內不屬實，則根據現場核查數據對第二部分重新進行評審；發現第二部分數據５項及以上不屬實，則停止評審，評定為不合格。
四是第二部分或第三部分不合格，評審結果判定為“不合格”，予“黃牌”警告，限期整改一年后再次評審；再次評審結論分為乙等或者不合格，不合格的予“紅牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申請晉升三級乙等評審的，如評審結論不合格，則兩年內不得申請評審。
《四川省三級綜合醫院評審標準實施細則（２０２３年版）》十問十答
說明：下文將《四川省三級綜合醫院評審標準實施細則（２０２３年版）》簡稱作“新版細則”，《四川省三級醫院評審標準實施細則（２０２１年版）》簡稱作“２０２１年版細則”。
一、新版細則發布，２０２１年版細則同時廢止，這是否意味著以前的評價體系“推倒重來”？
不是。新版細則是在我省２０２１年版細則基礎上，保持主體框架和內容不變，經“更新式”修訂而來，并非推倒重來。
二、我省現行的三級綜合醫院評審主要依據哪些文件？
主要有國家和省級兩個層面的政策文件。國家層面有《醫院評審暫行管理辦法（２０１１年版）》《三級醫院評審標準（２０２２年版）》及其實施細則，省級層面有《四川省醫院評審實施辦法（２０２２年版）》和《四川省三級綜合醫院評審標準實施細則（２０２３年版）》。
三、新版細則相較２０２１年版細則，主要的調整有哪些？
主要調整有三個方面。
一是根據２０２０年以來國家新頒布的政策要求，補充、更新了醫療技術臨床應用管理、護理管理、檢查檢驗結果互認、醫院安全秩序管理、便利老年人就醫等相關內容。
二是新增近２年國家衛生健康委發布的病案管理、心血管系統疾病、超聲診斷、康復醫學、臨床營養、消化內鏡等專業或技術質控指標，修訂神經系統疾病、麻醉專業部分質控指標，并優化相關表述。
三是根據評審實踐和行業專家意見，對部分通用術語、評審要點及評分方法進行了修訂和完善。
四、新版細則對擬申請新晉等次的醫院有哪些要求？
為切實發揮醫院等級評審在促進醫院高質量發展中的指揮棒作用，新版細則對新晉等次醫院提出了三方面新要求。
一是非民族自治地區申請晉升三級甲等的縣醫院，最新一次縣醫院醫療服務能力評估結果應達到良好（８０％）以上。
二是申請晉升三級甲等的醫院，省級三級公立醫院績效考核成績應進入省考排名前７０％（民族自治地區進入前７５％），申請晉升三級乙等的醫院，省級三級公立醫院績效考核成績應進入省考排名前８０％（民族自治地區進入前８５％）。
三是申請晉升三級乙等評審的醫院，如前置要求或評審結論不合格，則兩年內不得再申請評審。
五、對縣醫院醫療服務能力評估和公立醫院績效考核的相關要求是否適用于民營醫院？
不適用。因為現行政策不要求民營醫院參加縣醫院醫療服務能力評估和公立醫院績效考核，故上述要求不適用于民營醫院。
六、醫院評審實行“千分制”，是否意味著實施細則第二部分和第三部分得分累加后再計算得分率？
不是。２０２０年以來，國家醫院評審評價體系調整為“三段式”評審，按實施細則三個部分依次進行評價，評審過程中任意一個環節評價為“不合格”，則不進入下一環節，也即該次評審最終結論為“不合格”。
七、現場核查中如果發現第二部分監測數據指標存在不屬實的情況，有什么不良影響？
視情節嚴重程度會對評審結果產生不同影響。數據不屬實但少于５項的，需根據現場核查所得真實數據對第二部分重新評分；數據不屬實５項及以上的，則停止評審，本次評審結論為“不合格”，并將承擔相應不利后果。
八、當年不參加評審的醫院，是否需要在“等評系統”中填報醫療服務能力與質量安全監測數據？
需要。按國家三級醫院評審標準要求，評審指標數據采集為全評審周期，同一指標不同年份的多個數據合并作為評審采信數據。簡言而之，醫院填報的數據終將在評審評價中發揮作用。此外，醫院不僅應當每年填報監測數據，還要做到及時填報、據實填報、應報盡報，同時還要注意數據審核和質量控制，否則將承擔不利后果。
九、怎樣理解部分監測數據指標“動態調整”？
“年度國家醫療質量安全改進目標”“國家限制類醫療技術”等兩個部分，會根據國家衛生健康委當年發布的指標進行動態調整，部分重點專業或技術質量控制指標也需適時更新，故醫院和各級衛生健康主管部門應及時關注最新政策。新指標發布的當年，應在做好既有指標的基礎上，著手按新指標落實相應的質量控制工作，以便在指標發布的次年順利上報數據。
十、在醫院自評環節中，應當把哪些條款認定為“可選項”？當前評價方式是否不利于縣域緊密型醫共體推進過程中醫療資源的整合使用？
因區域衛生規劃、醫院功能定位或需審批而不能自行決定開展的項目，相關醫院可根據實際情況作為可選項，缺失項不計入總分。特別需要說明的是，在醫藥衛生體制改革實踐中，部分縣域醫共體因資源整合需要優化醫療機構科室設置，如將縣醫院婦產科整合至當地婦幼保健院、將中醫科整合至當地中醫院，均不影響其評審成績。
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