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電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全運(yùn)營(yíng)的核心要素，也是提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。以信息化為抓手，將國(guó)家政策要求及醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、管理理念融入其中，才能保證電子病歷系統(tǒng)的完整性、客觀性、準(zhǔn)確性。
電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)
２０１８年新增＂電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量＂評(píng)價(jià)維度
一致性∶考察對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目中關(guān)鍵 數(shù)據(jù)項(xiàng)內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性。
完整性∶考察對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中必填項(xiàng)數(shù)據(jù)的完整情況、常用項(xiàng)數(shù)據(jù)的完整情況。
整合性∶考察對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中的關(guān)鍵項(xiàng)數(shù)據(jù)與相關(guān)項(xiàng)目（或系統(tǒng)）對(duì)應(yīng)項(xiàng)目可否對(duì)照或關(guān)聯(lián)。
及時(shí)性∶考察對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中時(shí)間相關(guān)項(xiàng)完整性、邏輯合理性。
數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)
規(guī)范性－數(shù)據(jù)符合數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)模型、業(yè)務(wù)規(guī)則元數(shù)據(jù)或權(quán)威參考數(shù)據(jù)的程度。
完整性－按照數(shù)據(jù)規(guī)則要求，數(shù)據(jù)元素被賦予數(shù)值的程度。
準(zhǔn)確性－數(shù)據(jù)準(zhǔn)確表示其所描述的真實(shí)實(shí)體（實(shí)際對(duì)象）真實(shí)值的程度·
一致性－數(shù)據(jù)與其他特定上下文中使用的數(shù)據(jù)無(wú)矛盾的程度。
時(shí)效性－數(shù)據(jù)中時(shí)間變化中的正確程度
可訪問(wèn)性－數(shù)據(jù)能被訪問(wèn)的程度
問(wèn)題示例
一、數(shù)據(jù)的完整性
問(wèn)題１∶危急值處理存在未處理現(xiàn)象
原因分析∶
系統(tǒng)進(jìn)行彈框提醒，但未強(qiáng)制處理，醫(yī)生看到后未在系統(tǒng)中進(jìn)行處理，僅在病程中予以記錄。
解決方案∶
１、對(duì)已處理的危急值，實(shí)時(shí)產(chǎn)生處理記錄自動(dòng)插入病歷中，提高工作效率，調(diào)動(dòng)醫(yī)生處理的積極性；
２、調(diào)整危急值處理流程，對(duì)未處理持續(xù)彈窗，超過(guò)約定的時(shí)限推送上級(jí)醫(yī)生及管理部門；３、對(duì)經(jīng)常發(fā)生不及時(shí)處理的個(gè)人及科室提供監(jiān)管工具，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，落實(shí)考核。
問(wèn)題２∶存在會(huì)診記錄為空現(xiàn)象
原因分析∶
經(jīng)追蹤，部分會(huì)診醫(yī)生將會(huì)診申請(qǐng)單打印出來(lái)，到會(huì)診科室進(jìn)行會(huì)診并在申請(qǐng)單中手工填寫(xiě)會(huì)診記錄。
解決方案∶
要求會(huì)診醫(yī)生在系統(tǒng)內(nèi)查看會(huì)診申請(qǐng)單，確認(rèn)會(huì)診時(shí)間，系統(tǒng)實(shí)時(shí)推送至申請(qǐng)科室作為預(yù)會(huì)診時(shí)間，即可轉(zhuǎn)告患者知曉。會(huì)診意見(jiàn)與會(huì)診申請(qǐng)單在病歷中自動(dòng)整合為會(huì)診記錄，減少醫(yī)生重復(fù)錄入工作。
二、數(shù)據(jù)的整合性
問(wèn)題１：組套檢驗(yàn)申請(qǐng)單與檢驗(yàn)報(bào)告無(wú)法一一對(duì)應(yīng)。
原因分析：
１、組套內(nèi)每個(gè)檢驗(yàn)申請(qǐng)對(duì)應(yīng)多個(gè)檢驗(yàn)報(bào)告（多對(duì)多現(xiàn)象）；
２、組套內(nèi)其中一個(gè)檢驗(yàn)申請(qǐng)對(duì)應(yīng)多個(gè)檢驗(yàn)報(bào)告、一個(gè)報(bào)告單，其它申請(qǐng)無(wú)報(bào)告對(duì)應(yīng)（一對(duì)多及多對(duì)空現(xiàn)象）。
解決方案∶
針對(duì)組套申請(qǐng)進(jìn)行拆分，確保每個(gè)申請(qǐng)對(duì)應(yīng)一個(gè)檢驗(yàn)報(bào)告，但一個(gè)報(bào)告單可以包含多個(gè)檢驗(yàn)報(bào)告。
問(wèn)題２∶手麻系統(tǒng)手術(shù)名稱與病案首頁(yè)手術(shù)名稱不一致。
原因分析∶
當(dāng)一臺(tái)手術(shù)中存在多個(gè)手術(shù)名稱時(shí)，手麻系統(tǒng)在后臺(tái)存儲(chǔ)手術(shù)名稱使用了字符串拼接，導(dǎo)致手術(shù)名稱無(wú)法與字典對(duì)應(yīng)，無(wú)法引用到病案首頁(yè)中。
解決方案∶
改造手術(shù)麻醉系統(tǒng)，對(duì)施行的手術(shù)名稱進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化存儲(chǔ)，病案首頁(yè)直接進(jìn)行數(shù)據(jù)引用，保證兩者數(shù)據(jù)的統(tǒng)一。
問(wèn)題３∶病理申請(qǐng)單數(shù)量遠(yuǎn)大于報(bào)告單。
原因分析∶病理科人員為了計(jì)費(fèi)進(jìn)行重復(fù)開(kāi)立申請(qǐng)單。
解決方案∶針對(duì)性專題培訓(xùn)。通過(guò)醫(yī)技工作站，在原申請(qǐng)單基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)登費(fèi)。
三、數(shù)據(jù)的一致性
問(wèn)題１∶醫(yī)囑的編碼、名稱與診療字典存在不匹配現(xiàn)象·
原因分析∶
１、項(xiàng)目維護(hù)人員直接修改診療項(xiàng)目名稱而沿用原項(xiàng)目編碼；
２、患者自備藥以文本方式錄入；
解決方案∶
１、從源頭上規(guī)范項(xiàng)目的維護(hù)，項(xiàng)目名稱變更只允許停用后新增，不允許直接修改名稱；
２、對(duì)患者自備藥由科室進(jìn)行申報(bào)，醫(yī)務(wù)部門進(jìn)行審批后由藥學(xué)部進(jìn)行字典維護(hù)，實(shí)現(xiàn)與護(hù)理藥療執(zhí)行的對(duì)應(yīng)，保障醫(yī)療安全。
四、數(shù)據(jù)的及時(shí)性
問(wèn)題１∶血凝常規(guī)采血時(shí)間與上機(jī)時(shí)間間隔時(shí)間太長(zhǎng)，不符合質(zhì)控要求
原因分析∶大夜班護(hù)士提前采血
整改措施∶協(xié)調(diào)護(hù)理部，調(diào)整護(hù)士采血時(shí)間，確保質(zhì)控要求。
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