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湖南省醫(yī)療保障局曝光臺(tái)本期選取了８起定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)的典型案例，涉及重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、串換診療項(xiàng)目等違法違規(guī)行為。存在上述違法違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成了醫(yī)保基金損失，破壞了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象，在社會(huì)上產(chǎn)生了不良影響。廣大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，建立健全醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)防控和責(zé)任追究等相關(guān)制度，堅(jiān)決杜絕違法違規(guī)行為，不斷提高人民群眾獲得感和幸福感，促進(jìn)我省醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。
新化縣杏林醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
２０２２年４月８日，新化縣醫(yī)療保障局在開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)新化縣杏林醫(yī)院存在虛增住院醫(yī)療費(fèi)用、誘導(dǎo)住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、套高收費(fèi)、實(shí)際診療與清單記費(fèi)不符等違規(guī)問題，造成醫(yī)保基金損失１２９４３元。處理結(jié)果如下：１．責(zé)令改正，并約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人。２．對(duì)以上違規(guī)金額１２９４３元責(zé)令退回基金專戶。３．對(duì)違規(guī)金額處２倍的行政處罰計(jì)２５８８６元。４．暫停新化縣杏林醫(yī)院相關(guān)違紀(jì)科室６個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
衡山縣安心精神病醫(yī)院欺詐騙保案
２０２２年１月２８日，衡陽(yáng)市醫(yī)保局對(duì)湖南省醫(yī)保局移交的衡山縣安心精神病醫(yī)院涉嫌欺詐騙保舉報(bào)線索進(jìn)行了調(diào)查。發(fā)現(xiàn)該院存在偽造檢查檢驗(yàn)結(jié)果、虛假住院和掛床住院、過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、治療與項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不符等１４項(xiàng)問題。處理結(jié)果如下：１．對(duì)該院存在過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、治療與項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不符等問題涉及醫(yī)保違規(guī)金額４５２１１８．８４元，予以追回。２．對(duì)該院偽造檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告涉及違規(guī)金額５０７５８元予以追回并處以違規(guī)金額４倍的罰款，共計(jì)２５３７９０元。３．對(duì)該院虛假住院和掛床住院涉及違規(guī)金額２７９４０元予以追回并處以違規(guī)金額４倍的罰款，共計(jì)１３９７００元。４．暫停該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議１２個(gè)月，鑒于該院病人的特殊性，從收到處罰決定書即日起，該院病人“只出不進(jìn)”，在４個(gè)月內(nèi)逐步出院。５．對(duì)該院違規(guī)行為移交縣衛(wèi)健局。６．對(duì)相關(guān)違紀(jì)人員移交縣紀(jì)檢監(jiān)察部門處理。
株洲市仁和婦產(chǎn)醫(yī)院不合理診療收費(fèi)案
２０２１年１月２８日至２月２日，株洲市醫(yī)療保障局對(duì)株洲市仁和婦產(chǎn)醫(yī)院開展現(xiàn)場(chǎng)稽查，發(fā)現(xiàn)該院在２０２０年１月１日至１２月３１日期間，存在串換診療項(xiàng)目、套高收費(fèi)、過度診療收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為。處理結(jié)果如下：１．約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，責(zé)令該院限期整改。２．責(zé)令醫(yī)院退回醫(yī)保違規(guī)金額１９７５２元，并處造成損失金額２倍的罰款３９５０４元。
湘潭市岳塘區(qū)繼湘中醫(yī)綜合診所違規(guī)使用醫(yī)保基金案
湘潭市醫(yī)保局在日常監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)湘潭市岳塘區(qū)繼湘中醫(yī)綜合診所在２０１９年１月１日至２０２１年６月３０日期間，存在串換藥品、不規(guī)范管理的問題。如：超量開藥、超特門使用范圍用藥；藥品進(jìn)銷存部分賬實(shí)不一致、藥品電腦庫(kù)量與隨貨同行單數(shù)量不一致；抗排異患者特門處方的藥品品種、劑量與上級(jí)醫(yī)院處方不一致，共計(jì)涉及違規(guī)金額７０７２９．７１元。處理結(jié)果：１．對(duì)湘潭市岳塘區(qū)繼湘中醫(yī)綜合診所負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，提出整改意見；２．對(duì)上述問題涉及金額７０７２９．７１元＊＊予以追回。
華容縣宋家嘴衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
２０２２年７月６日，岳陽(yáng)市打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治“回頭看”檢查組發(fā)現(xiàn)華容縣宋家嘴衛(wèi)生院存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象：在與病情無關(guān)聯(lián)的情況下，套餐式檢查血清堿性磷酸酶測(cè)定（干化學(xué)法）５４２次、淀粉酶測(cè)定（干化學(xué)法）５０４次、幽門螺桿菌抗體檢測(cè)５３５次、單臟器Ｂ超檢查１１次，涉及違規(guī)金額３５６２８．８０元。處理結(jié)果：１．責(zé)令改正，并約談華容縣宋家嘴衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)人；２．責(zé)令退回因過度醫(yī)療造成的醫(yī)療保障基金損失３５６２８．８元，并處１倍罰款３５６２８．８元。
安化縣盛世康復(fù)醫(yī)院套取醫(yī)保基金案
２０２１年，安化縣醫(yī)保局在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)安化縣盛世康復(fù)醫(yī)院存在以下違規(guī)行為：多記磁熱療法、肩周炎推拿治療、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、頸椎病推拿治療、腰椎病推拿治療、手指點(diǎn)穴治療等理療費(fèi)違規(guī)納入醫(yī)保報(bào)銷合計(jì)金額為１１０４７２元；虛構(gòu)住院、掛床住院違規(guī)金額合計(jì)為２９２５６．２９元；不合理收取一般專項(xiàng)護(hù)理和門診一般診療費(fèi)金額為３２２２５元；財(cái)務(wù)管理制度不健全，醫(yī)療藥品、耗材進(jìn)銷存記錄不完善，耗材使用登記不規(guī)范或者缺失等。處理結(jié)果：１．責(zé)令該院退回違規(guī)金額１７１９５３．２９元；２．對(duì)核減自查整改金額１２２６６１．９元后剩余４９２９１．３９元予以４倍罰款，共計(jì)１９７１６５．６元；３．解除該院服務(wù)協(xié)議。
懷化市鶴城區(qū)康復(fù)醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)案
２０２１年４月２日，懷化市鶴城區(qū)醫(yī)療保障局現(xiàn)場(chǎng)稽查懷化市鶴城區(qū)康復(fù)醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)該院存在醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象，如超物價(jià)收費(fèi)、多記費(fèi)用、虛記費(fèi)用、串換診療項(xiàng)目等問題，涉及違規(guī)金額２１０６６元。處理結(jié)果：追回醫(yī)保違規(guī)金額２１０６６元；按違規(guī)金額二倍處罰４２１３２元；責(zé)令立即整改到位。
湘陰縣華雅醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
２０２２年８月２８日至８月３１日，湖南省醫(yī)保基金集中整治“回頭看”飛行檢查組對(duì)湘陰縣華雅醫(yī)院２０２０年１月至２０２２年６月醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)及醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)湘陰縣華雅醫(yī)院存在以下違法違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用４５９２５２．１元：（一）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，超藥品目錄使用天麻素注射液、七葉皂苷鈉注射液、注射用泮托拉唑等藥品，涉及金額４０７２２１元。（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，涉及金額６９０９．２元。（三）“不插管靜脈全麻”項(xiàng)目超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收取“呼吸機(jī)輔助呼吸”的費(fèi)用、重復(fù)收取“特殊方法氣管插管術(shù)”費(fèi)用、自立“留置針封管”項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收取“一級(jí)護(hù)理費(fèi)”等重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目、自立項(xiàng)目收費(fèi)涉及金額４１９２２．４元。（四）醫(yī)用藥品、耗材的進(jìn)銷存不符等問題涉及金額２８５９．５元。（五）虛構(gòu)“胸部ＣＴ平掃”醫(yī)療服務(wù)涉及金額３４０元。處理結(jié)果：１．責(zé)令湘陰縣華雅醫(yī)院退回違規(guī)資金４５９２５２．１元。２．對(duì)湘陰縣華雅醫(yī)院違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目、自立項(xiàng)目收費(fèi)、醫(yī)用藥品耗材的進(jìn)銷存不符等問題，加處１倍罰款５１６９１．１元；對(duì)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目涉及金額３４０元，加處２倍罰款６８０元。３．責(zé)令醫(yī)院立即改正違法違規(guī)行為。
（文章來源于互聯(lián)網(wǎng)）
